眼睑恶性肿瘤诊断和治疗中值得关注的问题

　　眼睑恶性肿瘤是指原发于眼睑皮肤及其附属器的恶性侵袭性肿瘤，主要包括基底细胞癌、鳞状细胞癌、皮脂腺癌和恶性黑色素瘤。其发病率约占所有眼睑肿瘤的32.6％,占眼睑恶性肿瘤的95％以上。眼睑恶性肿瘤不仅破坏外观，影响视力，还会发生局部浸润和远处转移，危害患者生命。眼睑恶性肿瘤表现复杂多样，单凭临床特征容易误诊及漏诊，延误最佳治疗时机。细针穿刺活检（Fine-needle aspiration biopsy, FNAB）可在术前判断肿瘤性质和类型，尤其是判断局部淋巴结转移状况，有利于指导手术方案制定，但尚未得到应有的重视。除非患者不愿接受，手术切除是目前治疗眼睑恶性肿瘤最主要的方法，但国内外学者对具体手术方案选择和肿瘤切缘控制等方面仍存在较大分歧。冰冻切缘控制的手术方法（Mohs micrographic surgery, MMS）可在确保肿瘤根治的前提下，最大限度保留正常眼睑组织，值得提倡和推广。肿瘤尤其是巨大肿瘤切除术后眼睑缺损修复是眼睑恶性肿瘤治疗的主要难题之一，这就要求术者必须具备眼整形外科的专业知识，方能根据眼睑缺损的部位、大小以及范围等选择合理的修复方法，达到根治与功能重建并举的理想治疗效果。
　　一 、针刺活检在眼睑肿瘤诊断和鉴别诊断中的作用
　　细针穿刺细胞学检查(FNAB，简称针刺活检)是指用一根细针（常为7号针头）穿刺进入肿瘤内部，抽吸一定量的肿瘤组织，进行涂片检查，从而明确肿瘤性质的一种方法。
　　作为一种诊断手段，穿刺活检一直备受争议。由于操作的限制，该方法可以获得的组织量很少，有时仅几个细胞，同时在抽吸过程中细胞易挤压变形或破碎，对读片者要求极高，有时无法确诊；即使获得足够的组织量，与术后石蜡切片病理检查想比，确诊率仍不够高。但在眼睑肿瘤诊断和鉴别诊断中，穿刺活检具有独特的应用优势：眼睑肿瘤部位表浅，不需要B超或影像学引导，操作起来比较方便；穿刺针不经过正常组织，出血感染等并发症少见，一般不会导致肿瘤扩散；应用非切缘控制的传统手术方法时，可以根据针刺后的肿瘤病理类型，判断肿瘤周围组织的切除范围；对判断局部淋巴结转移、是否需要行淋巴结清扫十分有用；尤其是适合诊断明显侵犯结膜的肿瘤时，易于获得较多的标本，从而作出明确诊断等。
　　穿刺活检操作简便、损伤轻微、诊断快速，是术前诊断眼睑恶性肿瘤的重要方法。据报道，国外穿刺活检对眼睑及眼眶肿瘤的确诊率高达94％，接近术后石蜡切片病例检查的确诊率。但在国内，穿刺活检目前应用很少，仅检索到一篇报道。因此，应充分重视针刺活检在眼睑恶性肿瘤中的作用，适时选择应用。
　　二、重视Mohs法在眼睑肿瘤切除中的重要作用
　　术切除是眼睑恶性肿瘤最有效、最肯定的治疗方法。眼肿瘤手术治疗的基本原则应为最大限度的切除肿瘤组织，确保治愈率。但是，由于眼睑具有特殊的解剖部位，独特的睁闭功能和泪液分泌功能，过多的切除眼睑组织不仅损伤外观，影响运动，还会引起角膜混浊甚至失明等严重并发症。因此，对于眼睑恶性肿瘤的切缘范围一直存在较大的争议。
　　有学者认为，不同的眼睑恶性肿瘤浸润和侵袭能力不同，手术切除范围应根据肿瘤的组织学来源和病理学亚型进行制定。⑴基底细胞癌：结节型3毫米，浸润型5毫米，硬化型8毫米。⑵鳞状细胞癌：4-5毫米。⑶睑板腺癌：5-9毫米。⑷恶性黑色素瘤：7-10毫米。但是如果按照这种标准，即使是早期发现的直径只有3mm的睑板腺癌，肿瘤切除后也势必造成直径近13-21mm的眼睑缺损，给修复带来很大的困难。如何在完整切除肿瘤的前提下最大限度的保留眼睑正常组织，成为目前眼睑恶性肿瘤切除修复重点关注的问题。
　　早在上世纪30年代，Mohs医生发现，把氯化锌注入皮肤以后，可引起组织固定坏死，使其显微结构得以保持，从而与正常皮肤相鉴别，由此诞生了皮肤癌手术治疗中广为应用的Mohs法。但氯化锌软膏具有较强的刺激性，在眼睑皮肤病变中使用时，容易引起结膜炎甚至角膜炎。鉴于此，Mohs医生将未加固定的眼睑组织切除以后，制成冰冻切片在显微镜下观察，以控制眼睑肿瘤的切除范围，直至各切缘均为阴性才更换手套和手术器械，进一步行眼睑成形术，这就是目前眼睑肿瘤手术中常用的Mohs法。
　　与常规方法切缘过宽，破坏过多眼睑正常组织相比，Mohs法既保证肿瘤全部切除又最大限度保留了未被浸润的正常组织，有利于术中眼睑重建。更为重要的是，对于深部肿瘤或复发性肿瘤，Mohs法结果更为可靠，因为标准手术是在肉眼下进行，即使达到常规的切除范围，仍可能遗留肿瘤组织，局部浸润或转移的风险增大。研究证明，原发基底细胞癌Mohs法的治愈率为98％，而标准手术治愈率为93％，放疗和冷冻治疗的治愈率分别为91％和92％，尤其是对于复发的基底细胞癌，Mohs法的治愈率可高达95％，而常规切除和放疗的治愈率仅分别为83％和60％。Mohs法已日益成为国际上治疗眼睑恶性肿瘤的主流方法，但在国内的应用仍有待深入推广和普及。
　　但是，对于恶性度很高的睑板腺癌和恶性黑色素瘤，即使Mohs法显示切缘为阴性，术后仍有相当比例的患者发生局部淋巴结或远处器官转移，最终可导致患者死亡。如何提高这类眼睑肿瘤的治愈率，如是否需要进行预防性颈部淋巴结清扫、是否应在Mohs法切缘阴性的基础上进一步扩大肿瘤周围组织的切除范围等，仍有待临床研究提供确切的循证医学依据。
　　三、眼睑恶性肿瘤切除后眼睑缺损的即期修复
　　眼睑恶性肿瘤切除后常导致眼睑缺损，不仅妨碍外观，还会引起干眼，角膜混浊等一系列症状，严重影响患者生存质量，因此术后眼睑缺损的修复往往是眼睑恶性肿瘤治疗的重要环节。眼睑缺损有多种分类方法，临床上常根据缺损的深度将其分为前层缺损、后层缺损或全层缺损，其中眼睑肿瘤切除导致的眼睑缺损以全层或后层缺损为主。在此基础上，再根据缺损的部位、范围、程度、患者年龄等因素制订具体的修复方案。成功的眼睑重建必需满足以下条件：①保持眼睑的基本活动功能；②最大限度恢复眼睑外形；③减少并发症的发生等。
　　眼见缺损修复的关键在于睑板的重建。传统方法将上睑或下睑的正常睑板和结膜向对位滑行用以修复缺损，存在牺牲健康睑板的固有的缺点，且重建后眼睑后层的支撑力不足，可造成睑内外翻和挛缩的发生，以及需要两期手术等。目前临床上常用自体或异体组织材料作为睑板后层替代物，加强修复后眼睑的稳定性。常见的睑板替代物包括耳后软骨、异体巩膜、鼻中隔软骨、脱细胞真皮、硬腭粘膜等。自体硬腭黏膜具有硬度适中、表面光滑、含有小腺体、血运丰富、切口隐蔽、自体移植无排斥风险等特点，在多种睑板替代物中具有明显的比较优势，是目前应用最为广泛的睑板替代物。但目前睑板缺损修复的最大问题是，现有的所有材料或替代物均不具备睑板的腺体分泌功能，无法提供泪膜的有效成分，术后眼表稳定性遭到不同程度的破坏，严重时可导致明显的角结膜损害。研究开发新型的睑板替代物，或者利用组织工程技术构建人工睑板，是未来眼睑修复基础研究的重要方向。
　　修复眼睑全层缺损时，如后层选择了游离组织移植，则前层必须选用具有良好血供的组织移植，以保证后层组织能够成活。临床上常用硬腭黏膜移植修复眼睑后层缺损，同时用邻近皮瓣转移修复前层缺损。常用的邻近皮瓣包括眉上皮瓣、颧颞部皮瓣、鼻颊部皮瓣和颞浅筋膜岛状瓣等。皮瓣的选择要应人而异，灵活应用。如眼睑恶性肿瘤常见于老年人，使用额部眉上皮瓣，可以利用老年人额部睑部皮肤松弛多余的特点，既能修复眼睑缺损，又能改善皮肤松弛。
　　四、重视眼睑肿瘤切除后的长期随访
　　恶性肿瘤的治疗是终身的，即使在保证切缘均为阴性的前提下完整切除肿瘤，也决不意味着治疗的结束，眼睑恶性肿瘤的病人与其他部位恶性肿瘤病人一样必须长期终身随访。
　　常规而言，眼睑恶性肿瘤患者复诊时间为：第一年术后三月内每月复诊一次，接下来每3月复诊一次，第二年每6月复诊一次，以后每年复诊一次。对于复发性肿瘤、恶性度较高的眼睑肿瘤如恶性黑色素瘤、睑板腺癌、鳞状细胞癌、分化差的基底细胞癌等，应视病情适当缩短复诊的时间间隔。复诊时的观察指标主要有：眼部临床检查；双侧耳前、颈部、腮腺B超；头颅或腹部CT等影像学检查。
　　在我国，由于缺乏系统的病例登记制度及规范的社区随访制度，加之很多病人就医依从性不高，大量肿瘤病人术后流失了。应倡导在术后建立眼睑恶性肿瘤患者的个人档案，收集详细信息，使其在全国范围内通用，从而保证患者即使是在不同的医院、不同的地区就诊一样能够得到正确、连续的治疗。
　　当然，眼睑恶性肿瘤的诊断和治疗还涉及其它多方面复杂的问题，如非手术治疗方法的应用前景、新型诊断和治疗方法的开发、分子和基因水平的研究等。但文中讨论的问题是目前临床十分重要而又未能引起足够重视的问题，对这些问题认识的提高和普及，将积极提高我国眼睑恶性肿瘤的诊断和治疗水平，改善患者预后和生存质量。