海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，肝动脉栓塞术，尤其是硬化性栓塞术，由于其疗效可靠、治疗并发症少，迄今已成为肝海绵状血管瘤的重要治疗方法。无水乙醇作为一种有效的永久性栓塞剂已广泛应用于临床。笔者应用无水乙醇与超液化碘化油按2：1比例配成乳剂，对25例肝血管瘤进行了经导管血管内栓塞治疗取得了满意效果。
1、材料与方法
（1）一般资料：2001年8月～２009年12月我院共经肝动脉栓塞治疗肝脏海绵状血管瘤25例，其中男10例，女15例，年龄28～66岁（平均46.4岁）。主要症状为、右上腹隐痛5例，急性上腹痛并休克1例，右上腹包块2例，腹胀8例，病变进行性增大9例。实验室检查轻度贫血2例，轻度血小板降低3例。从出现症状到接受治疗时间1天至12年。全部病例均经B超、动态CT扫描及MRI明确诊断，其中1例提示肿瘤自发性破裂出血。肿瘤最大径6.5cm～15.3cm（8.15±2.03cm），单发肿块型12例，多发结节型13例。最大病灶位于肝右叶15个、肝左叶10个。
（2）方法与步骤：a、术前常规行血常规、肝功能、肾功能、凝血机能及心电图检查。常规行腹部B超、CT或MRI增强检查，明确肿瘤的大小、分布及范围；b、栓塞前常规行腹腔动脉、肠系膜上动脉、肝动脉造影，明确肿瘤的数目、血供及动静脉瘘情况；c、无水乙醇（99.9％医用分析醇）和超液化碘油体积比2：1配成无水乙醇-碘化油乳剂，根据手推造影初步测定病变供血动脉血流速度及注射压力，在x线监视下经3F微导管缓慢注入无水乙醇-碘化油乳剂，导管尽可能超选择接近瘤体。栓塞剂用量8～25 ml（平均l2.5m1）。注人速度0.5～1.0 ml／s。复查造影直至病变染色消失。病灶内存在肝动脉门静脉瘘者，则先将微导管放置瘘口处，用无水乙醇或直径500～700μm PVA颗粒+无水乙醇栓塞。注射乙醇前先动脉内推入2～3ml 1％利多卡因以缓解疼痛。所有病例术后于护肝、抗炎及对症治疗，并于治疗后1周、2周复查肝功能， 1、3、6、12个月行B超及CT/MRI 检查。
2、结果
（1）血管造影表现及栓塞情况
根据曾庆乐等分型，25例患者中富血型20例，乏血型2例，动静脉瘘性3例。共进行了27次栓塞治疗，其中3例患者两次治疗，所有病例均栓塞成功。栓塞剂用量8～25 ml（平均l2.5m1）。栓塞后造影显示病灶区碘油聚集，病变区血窦染色消失。
（2）疗效及不良反应
栓塞后6个月、12个月，B超及CT扫描提示肿瘤明显缩小（分别为5.3±1.6 cm，t=5.513， P＜0.01））和（2.8 ±1.2 cm ，t=25.412，P＜0.01）），患者临床症状包括腹痛、腹胀、腹部包块、贫血及血小板降低等均缓解。术后除轻度肝区胀痛、发热、恶心、呕吐等，多在3―7天自行缓解或经对症处理缓解；术后转氨酶轻度升高2周后恢复，未发生肝脓肿、黄疸、胆汁瘤、胆囊穿孔、肝功能衰竭及其它严重并发症。
3、讨论
海绵状血管瘤是肝脏最常见的良性肿瘤，尸检发生率为0.4％～7.0％。随着影像诊断技术的进步，发现肝海绵状瘤例数日见增多，可发生于任何年龄，但以30～50岁居多，女性多于男性。对肝海绵状血管瘤一般可分成三级：（1）小的海绵状血管瘤瘤体最大直径＜4 cm；（2）大的海绵状血管瘤直径5～10 cm；（3）最大直径＞10 cm者则称为巨大海绵状血管瘤肝血管瘤患者症状与肿瘤大小、部位有关，体积较小者临床上无症状，多为体检影象检查发现。较大者的症状包括腹部包块、上腹膨胀、肝区隐痛，偶尔有恶心、呕吐、梗阻性黄疸、胃幽门梗阻等。巨大肝海绵状血管瘤有时可出现不同程度贫血、血小板减少和低纤维蛋白原血症。本组有2例病人发生轻度贫血，3例发生轻度血小板减少。肝海绵状血管瘤一般不会发生自然破裂，但巨大肝海绵状血管瘤瘤内发生出血或以往曾有过瘤内出血较常见，瘤内血肿在慢性期可表现为血管瘤内的囊性病灶。本组1例血管瘤因内大出血而出现休克。
绝大多数肝海绵状血管瘤无临床症状且仅在正常查体中发现而无需治疗，目前公认的适应症包括症状性血管瘤、病变增大或有出血危险的直径在5cm以上的血管瘤。肝巨大海绵状血管瘤由于瘤体大，手术切除困难，且存在手术相关的死亡率和难以控制的出血，目前多数患者不愿手术，而经动脉栓塞治疗创伤小，反应轻，疗效显著。治疗机制是血管瘤主要为肝动脉供血，栓塞病变的供血动脉使病变缩小，症状缓解。作为海绵状血管瘤根治方法，一般要求栓塞剂具有永久性栓塞效果，既要彻底充填肿瘤血管床、有效阻止侧支血供的建立。无水乙醇是最有效的栓塞剂，理论上，无水乙醇栓塞效果最强，但因其在透视下不可见性，因此临床应用中常与一定量的对比剂碘化油等混合，以便在注射中密切监视，为防止注射中的反流造成误栓，另外可采用球囊导管注射或微导管超选择性插管，以尽可能保护正常组织。笔者曾对16肾血管平滑机脂肪瘤进行栓塞，其中8例采用无水乙醇碘油栓塞（无水乙醇：碘油=2～3：1），8例采用平阳霉素超液化碘油乳剂栓塞，随访随访4个月～5年，平均36.5个月，结果5例患者需要第2次介入治疗，其中3例为平阳霉素超液化碘油乳剂栓塞，包括2例再出血，栓塞后行手术切除。基于此，本研究我们采用因此无水乙醇-碘油乳剂栓塞（无水乙醇：碘油=2：1），结果25例患者肿瘤最大径6.5cm～15.3cm（8.15±2.03cm），栓塞后6个月、12个月肿瘤明显缩小（分别为5.3±1.6 cm和 2.8 ±1.2 cm），说明治疗效果可靠。
无水乙醇作用于靶器官引起栓塞的机制：（1）乙醇与血管内皮细胞接触后引起内皮损伤；（2）引起血液有形成分损伤、蛋白质变性沉淀；（3）改变了局部血液流变学性质，即血管壁受到乙醇刺激后痉挛收缩继而扩张，血液由轴流扩大形成边流，白细胞和降解的蛋白质牯附在遭到乙醇损伤的血管内皮上渐次彤成血栓；（4）乙醇可直接渗透或通过内皮裂口进入组织间使组织细胞变性，导致酶系统和蛋白质的生物活性消失；（5）血管内微小血栓形成。碘化油与无水乙醇联合应用具有相互加强的作用，前者可延长后者的作用时间，而后者能延缓前者在灶中的清除，两者联合应用有利于X线跟踪、监控桂塞过程以及随访观察。
作为肝海绵状血管瘤的栓塞剂，无水乙醇一碘化油乳剂的疗效取决于栓塞速度和栓塞剂量，栓塞时注入速度过快，易发生近端血管先栓塞而影响远端血管及肿瘤瘤体的栓塞；速度过缓，乙醇被血液稀释，易形成不完全栓塞。栓塞剂的用量应以瘤体的太小、血供丰富等因素来确定。笔者体会栓塞速度应根据导管深度、导管前段靶血管的大小以及手推造影的情况确定，速度 0.2～0.5ml／s为宜。尽可能一次性将瘤体完全栓塞，瘤体过大者直径>20 cm，可以分次栓塞，尽可能达到瘤体完全栓塞：单次栓塞剂用量 5～25ml为宜，有条件者建议使用微导管，因海绵状血管瘤的供血动脉常较扭曲、增粗不像原发性肝癌明显，特别是乏血型，普通导管常难以避开正常血管分支，尤其是胆囊动脉、胃右动脉等，有时还可能造成责任动脉的痉挛、夹层等，这样能更有效地栓塞肿瘤、保护正常组织、降低术后的不良反应、缩短住院时间。本组病例均采用微导管，术后不良反应轻，除3例病变巨大，最大径超过15cm，且病变区存在肝动脉门静脉瘘进行了2次栓塞治疗外，其余病例均1次治疗成功。因此笔者认为容积比为2：1无水乙醇一碘化油乳剂对肝血管瘤进行栓塞治疗是一种有效、方便、安全的方法。
女性，45岁，右上腹胀、隐痛1年。A 增强CT扫描示肝右叶巨大血管瘤，8.6×6.4×14.2cm3。B腹腔动脉造影示肝右叶大片“爆米花状”肿瘤染色区，左外叶亦可见一较小病灶。C 超选择性经微导管肝动脉无水乙醇-碘油乳剂（无水乙醇：碘油=1:1，共计25ml）栓塞后见碘油乳剂沉积全部病变区。D 1年后CT复查病变明显缩小。
