慢性肾功能衰竭中医病机

　　摘要:本文将对过去30年来慢性肾功能衰竭病名、病因病机和辨证分型研究做一综述，并提出加强临床征候调查研究，才是中医辨证分型规范化、提高临床疗效和实现疗效评价可比性的突破口。
　　慢性肾功能衰竭中医无相应病名，据其临床演变过程属于中医学的“溺毒”、“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴。著名专家们对慢性肾衰病名的认识主要有两种观点。一部分专家认为慢性肾衰属于中医学多个病症范畴。如叶任高 、方药中和时振声将慢性肾功能衰竭归属于中医学的“关格”、“水肿”、“癃闭”、“虚劳”、“溺毒”、“肾风”、“水气病”、“尿毒”等范畴；还有一部分专家主张以一个中医病名概括慢性肾衰，如任继学认为慢性肾衰应以“虚损性肾衰”命名，邹燕勤认为慢性肾衰属中医“肾劳”的范畴。根据朱文锋、王永炎等编著的国家标准《中医临床诊疗术语》，现统一将现代医学的慢性肾功能衰竭中医命名为慢性肾衰。上海曙光医院西院肾病科邵命海
　　一、病因病机
　　关于病因，一般认为大致有三方面：1、外邪侵袭，由表入里，病情反复而加重；2、是精神创伤或思虑过度，房室不节，起居异常；3、素有肺脾肾亏损，复因感外邪触发，或劳累过度，或治疗不当，使脏腑、阴阳气血进一步失调，风、寒、湿热、瘀、毒等实邪滋生。《素问举痛论》有“劳则气耗”；《素问?生气通天论》 又有 “因而强力，肾气乃伤。”；《脾胃论》 也有“形体劳役则脾病”；郑平东把慢性肾功能不全病因分为“本因”、“标因”和“诱因”，“本因”为脾肾虚损，“标因”为肾病日久，损失分清泌浊的功能，使“湿浊”贮留体内，弥漫三焦，波及其他脏腑，而引发本病。这种“湿浊”何廉臣称之为“溺毒”，并谓“溺毒入血，血毒入脑”。“诱因” 为突然感受外邪，肺气不宣，治节失职，三焦水道不利，湿浊贮留加之原有脾肾虚损，猝感外邪后，脾肾损伤更甚；或饮食不节，或过度劳累，损伤脾胃，而使脾肾虚损加重。
　　关于病机，大部分医家认为主要是脏腑升降功能失常，清浊不分而逆乱的结果，为本虚标实之证，病位以脾肾两脏为主。围绕正虚邪实的病机特点，诸多医家从不同的角度进行了深层次的探讨。如叶任高认为本病以正虚为本，邪实为标，以脾肾虚衰、浊毒潴留为病机关键。方药中认为慢性肾衰的病机属于正虚邪实，虚而生邪，因虚致实；病位或在脾，或在肾，或在脾肾; 病性属虚，或为气虚、阳虚，或为血虚、阴虚，或气虚血虚、阴虚阳虚、气阴两虚同时存在。张琪认为慢性肾衰系多种肾脏病之晚期，正虚邪实贯穿始终，病机以脾肾两虚为本，湿浊潴留为标。时振声也认为本病属本虚标实、虚实夹杂之证，病机关键系肾的分清泌浊功能失调，正气虚损为发病的主因。邹燕勤认为慢性肾衰是多种慢性肾脏疾病末期出现的肾元衰竭、湿毒潴留、虚实错杂的病证。刘宝厚认为本病属本虚标实的重症，脾肾衰败、水毒湿浊潴留是病机的关键，湿浊、瘀血是贯穿病程始终的病邪，肝脾肾是损害的主要部位。郑平东认为本病的形成存在着“虚、实、瘀、毒”四大病理机制，其中虚是本病的基本病机，且以肾虚为中心，日久波及心、肝、脾、肺各脏。
　　二、辨证分型研究
　　1、全国中医会议分型及国家标准
　　1983年在第一次全国中医学会内科分会昆明会议上制定了慢性肾炎辨证分型标准，将慢性肾炎分为3个阶段，即水肿阶段、肾劳阶段、肾衰阶段。其中肾劳和肾衰阶段即为慢性肾衰。肾劳阶段中医辨证分为脾肾气虚、肝肾阴虚型、肾元亏虚型、肾虚湿热型、肾虚瘀滞型；肾衰阶段分为正虚邪实湿浊聚集型、肾元衰竭浊邪壅闭型。
　　1985年第二次全国中医肾脏病学术分型会议制订的慢性肾衰中医辨证分型标准，分为脾肾气虚型、脾肾阳虚型、肝肾阴虚型、阴阳两虚型。
　　1987年天津会议上通过的《慢性肾衰中医辨证分型和疗效判定标准》及后来的中华全国中医学会第三次中医肾病学术会议通过的慢性肾衰中医辨证分型标准，都将慢性肾衰分为正虚五型及邪实八型，以正虚为主，兼夹邪实。正虚五型为:脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚；邪实八型为外感、痰热、水气、湿浊、湿热、瘀血、风动、风燥。
　　1993国家卫生部于颁布的《中药新药临床研究指导原则》中《中药新药治疗尿毒症的临床研究指导原则》以正虚为纲，以邪实为目主要将慢性肾衰分为以下几型: 脾肾气(阳) 虚证、脾肾气阴两虚证、肝肾阴虚证、阴阳两虚证、夹邪实证(湿浊、水气、瘀血) 。
　　2002 年《中药新药临床研究指导原则》以本虚为纲，标实为目将慢性肾衰分为正虚五型，包括脾肾气虚、脾肾阳虚、脾肾气阴两虚、脾肾阴虚、阴阳两虚；标实五型，包括湿浊、湿热、水气、瘀血、风动。
　　2006年何立群执笔的中华中医药学会肾病分会发布慢性肾衰竭的诊断、辨证分型及疗效评定( 试行方案)中：正虚五型为: 脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气阴两虚、阴阳两虚;兼证五型为湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动。
　　2、专家经验分型
　　叶任高按标本缓急将慢性肾衰分为本证、标证并分型辨证论治。本证五型：脾肾气虚型，脾肾阳虚型，肝肾阴虚型，气阴两虚型，阴阳两虚型；标证三型：湿浊犯胃型，浊阴上逆型，肝阳上亢型
　　时振声以实统虚，将慢性肾衰分为四型：脾肾气( 阳)虚型、气阴两虚型、肝肾阴虚型、 阴阳两虚型。
　　刘宝厚以脏腑气血为纲将慢性肾衰辨证分为四型：脾肾气虚血瘀型，肝肾阴虚、肝风内动型，脾肾阳虚、心阳不振型，气阴两虚、血热妄行型。
　　王永钧将慢性肾衰分为三型：脾肾两虚、湿浊中阻，肝肾阴虚和肾虚、浊毒内留型。
　　郑平东认为本病应结合五脏虚损进行辨证施治更为切合临床实际，可分为肾病及脾,浊气上逆(包括浊邪热化、浊邪寒化)；肾病及肝,肝风内动；肾病及心，阳竭邪陷(包括心阳不振、邪陷心包) ，肾病及肺,肺肾两衰。
　　3、现代临床流行病学调查研究常见分型
　　吕仁和将250例慢性肾衰患者，将病机归为三型五候，三型为气血阴虚、浊毒内停型54例，气血阳虚、浊毒内停型59例，气血阴阳俱虚、浊毒内停型137例；五候为胃肠结滞、浊毒伤血、水凌心肺、肝风内动、毒犯心包。
　　阳晓等过681例临床病例调查，从正虚角度揭示了CRF不同阶段中医证型分布具有差异性。正虚基本病机是脾肾亏虚，代偿期、失代偿期及衰竭期以气阴两虚为主，尿毒症期则主要是脾肾阳虚和阴阳两虚，而脾肾气虚和肝肾阴虚在病程中呈阶段性病变。另外,整个病程中血瘀和湿热显著多于其它邪实兼证。
　　李淑惠临床观察126例CRF住院病人发现由于原发病的不同，发病初期各中医证型所占比例不同，随着病情发展，CRF初期占多数的脾肾阳虚证比例逐渐下降而气阴两虚证逐渐上升;随着病程的延长，气阴两虚、阴阳两虚证逐渐增加而脾肾阳虚证逐渐减少。
　　孙升云等观察210例慢性肾功能衰竭的中医证型的关系，结果显示正虚证以脾肾气虚型最为多见，其次为气阴两虚型，最少为阴阳两虚型。而且可同时出现两个或多个邪实证的临床表现，以尿毒症出现各种邪实证候最多。
　　聂莉芳通过对200 例慢性肾衰病例调查分析，证实慢性肾衰的病机为本虚标实，虚实夹杂，正虚为本，邪实为标。正虚以气阴两虚为主，阴阳两虚、脾肾气虚其次。单纯脾肾阳虚、肝肾阴虚少见。病位在脾、肾、肝三脏。夹邪主要为湿热，其次为风燥、风动、水气、瘀血、湿浊，一个病例可同时兼见数邪。慢性肾衰发病多在40 岁以后，女性多于男性。慢性肾衰的治疗宜以益气养阴为主，兼顾祛邪，温燥之药须慎用。
　　何立群等通过458例患者的调查统计结果显示：正虚诸证的总出现率有较大差别，脾肾气虚证和气阴两虚证显著高于其他证型，但二者总出现率无明显差异，肝肾阴虚和阴阳两虚证则明显少于其他各证。邪实证候以瘀血、湿热和湿浊为主。
　　另外，陈一清等根据近10年来，中医药防治慢性肾功能衰揭的部分文献270篇分析，认为慢性肾功能衰揭的辨证分型以脾肾气(阳)虚，气阴两虚，肝肾阴虚，阴阳两虚为主要证型。
　　邵命海等通过对939例慢性肾功能衰竭患者进行临床调查，收集中医临床症状，探寻慢性肾功能衰竭患者辨证分型证治规律， 结论认为慢性肾功能衰竭各个时期，脾肾气虚在本虚诸证中都占绝对主导地位，标实兼证以湿热瘀血为主。
　　结语:
　　总之，慢性肾功能衰竭属于中医学的“溺毒”、“关格”、“癃闭”、“肾风”、“水肿”、“虚劳”、“肾劳”等范畴，现统一将现代医学的慢性肾功能衰竭中医命名为慢性肾衰。病机主要是脏腑升降功能失常，清浊不分而逆乱的结果，大部分专家认为其为本虚标实之证，病位以脾肾两脏为主。辨证分型临床上不外乎从正邪两方面入手，常以正虚为纲、邪实为目进行分型，正虚为脾肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚，阴阳两虚;邪实分为湿浊、湿热、热毒、瘀血、风动等。
　　未来我们必须加强临床征候调查研究，通过对证候分布与演变规律的探讨，将病证诊断标准和疗效评价标准客观化、规范化，从而增强症状量化标准的可操作性，提高慢性肾功能衰竭的病证规范化研究的科学性、先进性与实用性，为的中医辨证分型、提高临床疗效和疗效评价提供较全面的科学依据。