丙型肝炎防治指南更新要点

　　围绕“快速发展中的肝脏病学”这一主题，中华医学会第十七次全国病毒性肝炎及肝病学术会议暨2015年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会在北京国家会议中心隆重召开，肝病领域的专家学者展开了为期两天的专题研讨，全方位展现了肝病学领域的最新成就和发展趋势。
　　作为本次大会最大的亮点，25日下午召开的指南发布会，正式推出了2015年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》和《丙型肝炎防治指南》，其中关于2015年版《丙型肝炎防治指南》的更新要点如下：
　　肝纤维化非侵袭性诊断
　　推荐意见1：可以采用血清学和/或瞬时弹性成像等影像学等无创诊断方法帮助判断是否存在丙型肝炎肝硬化或纤维化。目前的无创方法对于肝硬化的诊断效能优于显着肝纤维化。（A1）
　　推荐意见2：血清学和瞬时弹性成像等影像学无创指标联合应用，可以提高显着肝纤维化的诊断准确率。当两者结果不一致时，建议进行肝活检明确诊断。（A1）
　　抗病毒治疗的适应症
　　推荐意见3：所有HCV
　　RNA阳性的患者，只要有治疗意愿，无治疗禁忌证，均应接受抗病毒治疗。
　　推荐意见4：PR方案是我国现阶段HCV现症感染者抗病毒治疗的主要方案，可应用于所有基因型HCV感染同时无治疗禁忌证的患者。
　　推荐意见5：以DAAs为基础的抗病毒方案包括DAA联合PR，DAAs联合利巴韦林，以及不同DAAs联合或复合制剂，三种方案可涵盖几乎所有类型的HCV感染者。即使医疗资源有限，也要在考虑患者意愿，病情及药物可及性的基础上，再决定优先接受抗病毒治疗的患者。
　　聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林治疗初治患者及监测
　　推荐意见6：一旦确诊为慢性丙型肝炎且血液中检测到HCV
　　RNA，即应进行规范的抗病毒治疗。治疗前应根据病毒载量、基因分型、肝纤维化分期以及有无抗病毒治疗禁忌证等综合评估。（A1）
　　推荐意见7：在DAA上市前，PEG
　　IFNα联合利巴韦林仍然是我国目前治疗慢性丙型肝炎主要的抗病毒治疗方案。（A1）
　　推荐意见8：在接受PEG
　　IFNα联合利巴韦林治疗过程中应根据治疗中病毒应答进行个体化治疗。治疗前、治疗4周、12周、24周应采用高灵敏度方法监测HCV
　　RNA评估病毒应答以指导治疗。（B1）
　　推荐意见9：无论何种基因型，如治疗12周HCV
　　RNA下降幅度<2log，或24周仍可检测到，则考虑停药。（b1)
　　推荐意见10：在治疗过程中应定期监测血液学、生化学和HCV
　　RNA以及不良反应等。（B1）
　　聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林治疗经治未获得持续病毒学应答患者
　　推荐意见11：既往PR治疗复发或无应答的患者应首先考虑DAAs治疗。（A1）
　　推荐意见12：既往治疗未采用Peg-IFN-α联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足导致复发的患者，可给予Peg-IFN-α联合利巴韦林再次治疗，疗程48周，治疗监测及停药原则同初治患者。（B2）
　　推荐意见13：既往治疗复发的患者，如果不存在迫切治疗的需求，例如没有以下情况：显着肝纤维化或肝硬化（F3-F4）、HIV或HBV合并感染等、等待肝移植、肝移植后HCV复发、明显肝外表现、传播HCV的高危个体等，可以选择等待获得可及适合的药物再治疗。（A2）
　　推荐意见14：既往治疗未采用Peg-IFN-α联合利巴韦林，或者治疗的剂量不够、疗程不足无应答的患者，可给予Peg-IFN-α联合利巴韦林再次治疗，疗程延长至72周，治疗监测及停药原则同初治患者。（B2）
　　推荐意见15：既往规范治疗无应答患者，可等待获得可及适合的药物再治疗，但是有迫切治疗需求的患者应尽早进行直接抗病毒药物的治疗。（A2）
　　特殊人群抗病毒治疗
　　儿童患者
　　推荐意见16：Peg-IFN-α-2a 104μg/M2体表面积，Peg-IFN-α-2b
　　60μg/M2体表面积，每周1次皮下注射，联合RBV
　　15mg/kg/d，治疗时间同成人。
　　肾功能不全患者
　　推荐意见17：Simeprevir，daclatasvir，及ritonavir
　　boosted paritaprevir，ombitasvir和dasabuvir均在肝脏代谢，可以用于合并肾功能不全的患者，而eGFR<30
　　ml/min/1.73m2和终末期肾病的患者使用Sofosbuvir目前没有证据。DAAs治疗方案，无肝硬化患者治疗12周，肝硬化患者治疗24周。PEG-IFNα联合RBV应根据eGFR调整剂量。
　　肝移植患者
　　推荐意见18：肝移植前至少30天应该开始抗病毒治疗，防止移植后HCV再感染。Sofosbuvir+RBV（基因2型），sofosbuvir+ledipasvir（基因1、4、5、6型）或sofosbuvir+
　　daclatasvir+RBV（所有基因型）。
　　推荐意见19：肝移植后复发或再感染的患者，首选sofosbuvir+RBV或sofosbuvir+ledipasvir或sofosbuvir+daclatasvir+RBV，疗程12周。肝移植超过3月的患者也可以Peg-IFN-α+RBV，疗程24-48周或Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，疗程12周。
　　肝硬化患者
　　推荐意见20：代偿肝硬化（Child-Pugh
　　A级），根据不同基因型应用标准剂量Peg-IFN-α联合RBV的治疗方案，疗程48-72周，Peg-IFN-α+sofosbuvir+RBV，疗程12-24周；sofosbuvir+daclatasvir，疗程12-24周，优先推荐无IFN的治疗方案。
　　推荐意见21：失代偿肝硬化（Child-Pugh
　　B/C级），选择无IFN和无RBV的治疗方案，所有基因型均可以采用sofosbuvir+daclatasvir联合治疗，疗程24周。选择sofosbuvir+ledipasvir，基因1/4/5/6型：疗程24周，基因2/3型：疗程16-20周，IFN为基础的治疗是禁忌证，DAAs均不需要调整剂量。
　　推荐意见22：所有肝硬化患者获得SVR后仍然需要每6月做肝脏超声来监测HCC。
　　吸毒患者
　　推荐意见23：首选无IFN或PEG-IFN为基础的新“三联”治疗方案，但仍需要评估其安全性和有效性。获得SVR后，仍需通过HCV
　　RNA检测监督其再感染及重新吸毒。
　　血友病/地中海贫血等血液疾病患者
　　推荐意见24：
　　血友病等凝血功能紊乱的患者合并HCV感染，针对HCV的治疗方案与不合并血友病的患者方案相同（B2）。
　　推荐意见25：地中海贫血、镰刀细胞贫血等患者合并HCV感染时，抗HCV治疗方案与非贫血患者相同，但建议选用无干扰素和无利巴韦林的DAAs联合治疗方案，必须选用利巴韦林治疗时，注意监测血常规等，必要时予以输血治疗（B2）。
　　精神疾患患者
　　推荐意见26：有精神病史的HCV患者，条件允许可考虑予以无干扰素的DAAs抗HCV治疗（B2）。抗HCV治疗前应评估精神状态，治疗期间注意监测精神状态，必要时予以抗精神类药物治疗（C2）。在使用抗精神药物和抗HCV药物治疗时，要注意药物间的相互作用（B2）。
　　HBV合并感染患者
　　推荐意见27：合并HBV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同（B1）。
　　推荐意见28：在抗HCV治疗的同时注意监测HBV DNA，若HBV
　　DNA明显活动时可予以核苷类似物抗HBV治疗（B1）。
　　HIV合并感染患者
　　推荐意见29：合并HIV感染时，针对HCV的治疗与单纯HCV感染治疗的方案相同（B1）。
　　推荐意见30：合并HIV感染时，若HIV不活动而HCV获得，针对基因2、3型HCV患者，即使干扰素早期应答不佳仍可考虑予以聚乙二醇干扰素α延长疗程治疗（B1）。
　　推荐意见31：合并HIV感染时，若HCV基因1型患者，可考虑予以ledipasvir/sofosbuvir治疗（A1）。
　　急性丙型肝炎患者
　　推荐意见32：急性HCV感染患者，推荐单用聚乙二醇干扰素α治疗（A1）。
　　推荐意见33：HIV患者合并急性HCV感染时可考虑予以聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林治疗，疗程24周（B1）。
　　监测和随访
　　推荐意见34：未治疗或治疗失败的患者，以无创诊断方式每年复查、评价一次肝纤维化的进展情况；
　　推荐意见35：对于有肝硬化基础的患者，无论是否获得SVR，每6个月复查一次腹部超声和AFP。
　　待解决的问题
　　1、慢性丙型肝炎进展至肝硬化，肝硬化失代偿和HCC过程中具有预警作用的生物学标志物的研究。
　　2、DAA治疗丙型肝炎的新方案的探索，特别是适合全基因型的标准方案的研究。
　　3、对DAA与PR治疗策略进行药物经济学评价。
　　4、DAA治疗慢性丙型肝炎获得SVR后长期有效性和安全性问题。
　　5、DAA治疗丙型肝炎肝硬化及其失代偿患者，获得SVR后改善疾病并发症及预后研究。
　　6、DAA治疗对预防肝硬化及其并发症和HCC的长期影响。
　　7、DAA的耐药及药物相互作用，特别需要关注DAA与中草药相互作用的问题。
　　8、进一步深入研究DAA在特殊人群：妊娠、儿童、合并HIV感染、肾功能障碍及肾衰竭、肝移植等丙型肝炎患者中的有效性和安全性五问题。
　　9、开展卫生经济学研究、探索降低药物价格、提高治疗可及性的有效途径。