E抗原阳性慢乙肝治疗如何实现治愈？

　　慢性乙型肝炎的疾病进展威胁患者的生命健康，需积极给予抗病毒治疗改善疾病进展，降低肝硬化、肝癌风险。国际公认的慢乙肝治疗终点有三个：治疗期间HBV病毒降至低于检测水平是欠满意的终点，获得这一应答仍需继续治疗，一旦停药复发率较高；停药后持久的HBeAg血清学转换是满意的治疗终点，达到这一治疗终点才有可能实现停药后不复发；停药后持久的HBsAg清除是理想的治疗终点。上述三个治疗终点中，HBsAg清除即临床治愈可最大化的降低患者肝硬化、肝癌风险，被认为是治疗的最佳情况，接近“治愈”。数据显示，达到上述三个治疗终点，肝癌发生率分别为0.1％、<0.1％和0.02％。
　　在目前的抗病毒治疗药物中，长效干扰素具有抗病毒与免疫调节双重作用，能实现较高的HBeAg血清学转换与HBsAg清除，即在临床治愈方面具有优势。数据显示，核苷类长期治疗HBeAg血清学转换率与HBsAg清除率均较低，尤其HBsAg清除率大约是1％，接近不治疗的自然清除率。而聚乙二醇干扰素α-2a治疗HBeAg阳性也就是大三阳的慢性乙型肝炎患者，停药后24周HBeAg血清学转换率超过61％。长效干扰素治疗一旦获得HBeAg血清学转换，疗效就会比较持久，停药后24周HBeAg血清学转换的患者停药后1年持久应答率可以达到86％，这类患者停药后3年HBsAg清除率可以达到30％。
　　那么大三阳患者采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗都能实现这样的疗效，或者取得更好的疗效吗？
　　要获得好的疗效，首先需要掌握合适的治疗时机。所谓大三阳，指的是HBsAg、HBeAg抗HBc三项指标阳性，事实上，这类患者中有相当一部分是无症状的乙肝病毒携带者，他们处于一种免疫耐受状态。临床表现为，虽然HBeAg为阳性，HBV DNA水平高（常常>107拷贝/ml），但是转氨酶水平正常，肝脏组织学无明显异常或仅有轻度炎症。也就是说HBV病毒和人体免疫和平共处，没有造成肝脏的损伤，现有的抗病毒药物疗效差，一般不做抗病毒治疗。免疫耐受期可以维持数年甚至数十年。在这个阶段，应该坚持监测随访，掌握自己的病情。如果发现血清转氨酶升高，说明这种和平共处的状态被打破，进入了免疫清除期，自身免疫功能开始发挥免疫清除作用，这个时候如果接受抗病毒治疗，来个里应外合就能起到事半功倍的效果。显然，免疫清除期才是采用聚乙二醇干扰素α-2a治疗的合适时机。尤其是处于免疫清除期，且免疫功能较强，即HBV DNA水平较低（低于10拷贝/ml），ALT水平较高（超过正常值上限的5-10倍）的患者是聚乙二醇干扰素α-2a的优势患者，这类患者接受治疗疗效更好，实现临床治愈的机会更高。
　　其次，在治疗期间根据患者的应答调整治疗方案，也能争取更好的疗效。研究证实，聚乙二醇干扰素α-2a治疗期间HBsAg定量的改变可预测停药后HBeAg血清学转换。治疗24周时HBsAg下降越多，将来HBeAg血清学转换率越高。那么有多少患者属于这类幸运儿呢？研究结果显示，治疗24周时超过80％的患者HBsAg定量低于20000IU/ml，他们治疗结束后半年，将近一半会出现HBeAg血清学转换。
　　对于不属于这类应答的患者，该怎么办呢？在治疗前以及治疗中，定期检测HBsAg定量，根据HBsAg定量的改变给予不同的治疗方案能提高疗效。专家建议的治疗方案为：治疗24周，HBsAg≤1500IU/ml的患者预期疗效最好，一般派罗欣48周的治疗就能取得好的疗效；24周HBsAg1500-20000IU/ml者就需要治疗至72周以实现更好的疗效；少部分24周HBsAg≥20000 IU/mL，且HBV DNA≥5.0lgcopies/ml的患者比较难以实现好的疗效，可以考虑联合核苷(酸)类似物治疗。
　　总之，聚乙二醇干扰素α-2a是大三阳患者实现临床治愈的首选治疗方案，最新的NICE指南明确指出，应将其作为慢乙肝患者初治的一线治疗方案，核苷类药物是治疗失败或不能耐受的二线治疗。临床应用聚乙二醇干扰素α-2a把握好用药时机，治疗期间根据应答调整治疗方案可提高疗效，增加实现临床治愈的几率。