银屑病合并妊娠的病例报告是怎样的？

　　银屑病（ 俗称牛皮癣） 合并妊娠在妊娠期和产褥期的临床表现， 尤其是银屑病的病情和用药对围产儿预后的影响等都有其特殊性。现将我院近一年收治的3 例银屑病合并妊娠患者， 分析报道如下。
　　病历摘要
　　例1、患者29 岁， 住院号566121, 孕产1。患寻常型银屑病5 年， 皮疹散在全身， 外用硼锌糊、硼酸液及炉甘石液等。物理疗法及中药治疗多次。偶用类固醇类软膏外用。孕前半年病情稳定， 孕后停药。孕5 个月， 病情加重， 全身原有皮疹范围扩大， 并出现新鲜皮疹。外用水杨酸、白降汞并口服钙片和叶酸等治疗无好转。孕38周因胎儿巨大行剖宫产娩一4300g 男婴， Apgar评分10分，新生儿体检健康、无异常。产后16 天， 全身皮疹范围明显扩大， 出现严重刺痛和瘙痒。皮肤科应用局部蒽林和低浓度维甲酸等治疗， 病情得以控制。
　　例2、患者37 岁， 住院号588230, 孕产1。患寻常型银屑病10 年，7年前因不正规口服皮质类固醇激素突发成脓疱型银屑病， 病变累及全身， 口服8- 甲氧补骨脂素并长波紫外线照射治疗。此后， 病情反复发作改用中成药治疗。妊娠期间银屑病病情稳定， 无特殊药物治疗。孕41 周因引产失败而行剖宫产， 娩一3300g 男婴。新生儿评分10 分， 体检无异常。未行母乳喂养。产后10 天银屑病复发， 皮疹面积扩大， 瘙痒。产后3 个月局部外用苯霜及牛皮癣软膏， 并用免疫抑制剂雷公藤多甙治疗， 病情得以控制。
　　例3、患者34 岁， 住院号600762, 孕产1。患寻常型银屑病13 年， 期间应用中药和水杨酸、白降汞等局部治疗。妊娠前1 年曾外用低浓度（ 0??1％） 维甲酸软膏治疗。妊娠期间银屑病完全缓解， 全身皮疹消褪。妊娠39 周阴道分娩一3250g 女婴， Apgar 评分10 分， 新生儿体检无异常， 母乳喂养。产后10 天， 银屑病复发， 初始从头部出现皮疹， 半年内逐渐扩展至四肢、躯干。复用中西药治疗。
　　讨论
　　银屑病合并妊娠发病情况，银屑病通常分为寻常型和脓疱型两种。寻常型为临床多见； 脓疱型少见且多突发于寻常型。因此， 银屑病合并妊娠则以寻常型多见。临床观察发现， 大多数银屑病患者妊娠期病情缓解或消失， 少数病情稳定极少数病情恶化； 产后哺乳对银屑病病情无明显影响； 此外， 近90％银屑病患者在产后4个月内复发或恶化。妊娠对银屑病的影响机制尚不清楚， 有学者认为[ 1] : 银屑病是一种自身免疫性疾病， 机体免疫活性抑制可缓解其临床症状。妊娠期， 为保护胎儿不被母体排斥， 孕妇免疫活性处在一种抑制状态。产褥期， 机体免疫活性增加， 从而导致银屑病围产期特有的临床改变。值得注意的是疱疹性脓疱病是一种罕见的妊娠期发病的脓疱型银屑病， 患者既往无银屑病史， 亦无家族史， 突发在妊娠晚期， 常在妊娠终止后数日至数周内脓疱疹消失， 再次妊娠后脓疱疹常复发[2] 。
　　银屑病与妊娠结局
　　关于银屑病合并妊娠胎儿预后尚无系统性研究报道。上述3 例报道胎儿孕期经过良好， 新生儿无异常， 可能提示寻常型银屑病合并妊娠对胎儿及新生儿预后无明显不良作用。但有学者认为妊娠期脓疱型银屑病， 或疱疹样脓疱病可致妊娠晚期胎儿窘迫， 并且病情愈严重、持续时间愈长， 胎盘功能低下的发生率愈高， 严重时可发生胎死宫内或新生儿死亡。妊娠合并疱疹样脓疱病胎盘功能低下发生在妊娠晚期， 通常B 超和胎心监护无异常所见， 突发胎动消失， 继之胎死宫内。因此， 对妊娠合并疱疹样脓疱病患者， 孕晚期应严密监测胎儿和胎盘功能情况， 适时终止妊娠有益于此类银屑病的转归及胎儿预后。银屑病是否影响妇女受孕机率及导致孕早期流产目前尚无统计资料， 但经治疗的银屑病妇女受孕和孕早期流产发生率与正常人群无差异。银屑病合并妊娠的治疗和用药银屑病无特效根治方法， 治疗银屑病常规用药包括： 蒽林等角质促成剂、皮质类固醇或低浓度维甲酸等外用； 考的松和氨甲喋呤等免疫抑制剂全身疗法长波紫外线照射（ PUVA） 和外涂焦油加波紫外线照射（ PUVB） 等物理疗法。此外， 重症、顽固性银屑病亦用维甲酸类及环孢菌素等口服治疗。维甲酸类药物为致畸剂， 孕期用药可导致胎儿神经管、面部及肢体等多发畸形， 而且此类药体内半衰期长， 停药2~ 3 年后血浆中仍可测出其浓度； 口服氧化补骨脂素与被认为可致癌、引起基因突变和染色体的畸变。动物实验表明， 孕期治疗后， 发生流产和畸形危险率明显升高。因此， 妊娠前两年及妊娠期禁用维甲酸类药物， 妊娠期禁用。
　　治疗[ 3] 。
　　我院收治3 例中， 孕前期无上述治疗禁忌， 1 例患者孕前一年曾外用维甲酸膏外用。孕期未行口服疗， 仅进行水杨酸、白降汞和中药等外用治疗， 妊娠结局良好， 提示寻常型银屑病合并妊娠者， 孕期应以外用药及对症治疗为主。
　　国外报道[ 4] , 1 例顽固性银屑病患者合并妊娠， 前次孕期曾口服氨甲喋呤及羟基脲类免疫抑制剂治疗后胎儿脑脊膜膨出而引产； 再次妊娠后改用环孢菌素控制银屑病恶化， 妊娠36 周因胎儿宫内发育迟缓行剖宫产娩一健康女婴。环孢菌素多用于器官移植患者。据观察肾移植患者孕期服用环孢菌素不影响妊娠预后， 不增加胎儿危险性。但动物实验提示， 给予孕鼠大剂量环孢菌素易导致胎鼠发育迟缓和胎死宫内。Selim 认为[ 5] , 脓疱型银屑病孕期恶化时， 为保证母儿安全， 首选皮质醇类激素外用治疗病情控制不良选用口服皮质醇类激素治疗。但局部外用甲氧补脂骨素加以长波紫外线照射也不失为一种有效的治疗孕晚期脓疱型银屑病方法， 临床应用结果提示对胎儿预后无明显不良影响。