全身化疗方案治疗肺癌患者的临床疗效如何？

　　肺癌在诊断时已有50％的患者为Ⅳ期，失去了手术机会。尽管新的化疗药物不断推出，但由于在化疗理论上没有较大的突破，疗效提高极有限[1]。而此时化疗几乎是惟一的选择。我们在总结以往化疗及介入治疗经验的基础上，提出微循环化疗理论并将其用于临床，显著提高了疗效。
　　对象与方法  对象：18例患者给予长春地辛（VDS）、顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）即MVP方案化疗或介入（4例）治疗后肿瘤E大，气急、咳嗽等临床症状加重的ⅢB、Ⅳ期非小细胞肺癌患者（Ⅳ期14例）；男16例，女2例，年龄39~75岁，平均年龄（59±10）岁。其中2例为术后复发，2例Pancost瘤，1例周围型肺癌，13例中央型肺癌（包括1例脓肿型肺癌）；鳞癌12例（其中低分化鳞癌1例），腺癌3例，低分化腺鳞癌1例，2例为临床诊断。肿瘤直径3~11cm，平均（5.34±1.93）cm。4例肿瘤伴中等以上胸腔积液、3例伴心包积液、1例有喉返神经麻痹、4例累及食管患者有明显的吞咽困难、2例肿瘤侵及臂丛神经。多数患者的行为状态评分在2、3级间[2]。
　　方法：（1）治疗方案：山莨菪碱（商品名：654-2，介入治疗10-20mg/次，化疗30mg/次）加VDS8mg、DDP80mg/O分两次于疗程的第1天和第8天给予，MMC10mg于疗程的第1天给予，每4周1次。（2）给药方法：经支气管动脉介入加深静脉穿刺推注或单纯深静脉穿刺推注给药化疗。介入治疗时先经支气管动脉推注654-2 10~20mg，然后推注化疗药；深静脉穿刺途径给药时推注654-2 10mg，再用654-2 20mg静脉滴注。常规化疗前、后用止吐药，化疗后用利尿药。本组18例患者中11例第1~3个疗程治疗的第1天通过股动脉插管支气管动脉介入途径给药；第8天通过锁骨下静脉穿刺埋管直接腔静脉或右心房注入给药。5例及接下来的疗程通过锁骨下静脉途径推注给药。化疗3个疗程后若病灶缩小、较局限则加用放疗。
　　判断疗效的标准[3]：肿瘤完全消失持续4周以上为有效（CR）；肿瘤体积缩小超过50％，持续4周以上并无新的病灶出现为部分有效（PR）；肿瘤缩小不到50％，持续4周以上并无新的病灶出现为无效（NC）；肿瘤体积增大25％以上，并有新的病灶出现为肿瘤进展（PD）。
　　结果  患者接受2~6个疗程（平均约4.3个疗程）的化疗或介入治疗。18例中有10例症状明显改善或消失，CR1例，PR9例，其中1例右肺下叶肺癌患者术后化疗过程中同侧复发而行右全肺切除术，以后在化疗过程中又出现左肺中央型肿块伴肺门淋巴结增大，再次行左肺肿块介入治疗加化疗，肿瘤继续增长，直径从2cm增至约5cm，同时出现一处小的周围型转移灶，改用654-2加介入及深静脉途径化疗方案后，中央型肿块在3个疗程化疗中处于静止状态，但化疗停止2个月后肿块开始缩小，5个月时缩小60％达到PR标准；1例未能切除的巨大脓肿型（无液平）低分化鳞癌患者，在连续3个疗程介入化疗中肿瘤持续增大，气急、咳嗽渐重、痰少，加用654-2介入治疗1个疗程后气急减轻、肿块生长趋静止，患者开始大量咳浓痰，2.5个月后肿块明显缩小，出现多房带液平的肺脓肿样改变。1例肿块无变化，临床症状改善。7例病情进展。10例PR、CR患者死于再次化疗后5~17个月，平均（10.4±4.0）个月。8例NC、PD患者死于再次化疗后53~138d，平均（87±41）d。4例伴胸腔积液基本消失，1例心包积液患者积液明显减少；1例喉返神经受累患者的发音及呛咳症状均显著改善，4例肿瘤累及食管吞咽困难患者，吞咽困难基本消失。1例ⅢB及2例Ⅳ期患者接受了放疗。化疗的不良反应主要为胃肠道反应和白细胞减少，发生率分别为94％（17/18）、83％（15/18）；其他较常见的还有乏力、消瘦、胸痛等。
　　讨论  肺癌的介入治疗，由于在肿瘤局部形成较高的药物浓度，理论上效果较一般化疗好。但临床观察疗效并不尽如人意。究其原因可能与化疗药物的强烈刺激导致局部血管强烈痉挛，使进入肿瘤组织的药物减少有关。为此，我们在化疗前及化疗过程中采用扩张微血管的药物654-2，以解除血管痉挛、扩张毛细血管、增加血管通透性及肿瘤组织中药物浓度。由此产生化疗性毛细血管炎，使很大一部分肿瘤微血管闭塞（数字减影血管造影资料显示，数次介入治疗后肿瘤血管会出现类似肺动脉高压时的“鼠尾征”，间接证实了微血管的严重损伤）。本组18例患者经常规MVP方案治疗失败后，改用654-2加化疗或介入治疗，10例患者显效。对于完全耐药的患者，肿瘤体积的缩小需时间较长，约2个月左右或甚至更长。本组1例患者经本方案治疗后5个月时肿瘤才缩小60％以上。
　　肺组织具有支气管动脉及肺动脉双重血供。在化疗疗程中的2次给药，1次选支气管动脉介入，1次选锁骨下静脉途径给药，理论上应能提高疗效，实际应用中也确定能提高疗效。对于部分不具备介入治疗条件的患者，单用后一途径将药物直接注入上腔静脉或右心房，可在数分钟内将治疗所需数种药物直接推入，使所用药物同时在体内达到峰值浓度、避免了药物在体外较长时间滴注过程中外界因素干扰，提高了疗效；同时也避免了周围静脉炎的产生。
　　本组患者放入临床疗效观察结果显示，654-2加介入及化疗方案治疗常规化疗失败的肺癌有一定的临床疗效，但本组病例数较少、缺少对照组，确切的作用还有待大样本的临床观察来证实。