麻省总医院肩关节外科学习心得是什么？

　　2009年3月-2010年3月本人在麻省总院肩关节外科学习，学习中段写了些东东，昨天在电脑里偶然找到，今天就把它贴了出来，欢迎同道提问交流。
　　静心回顾本人到达美国近三月的生活和学习情况，感觉收获颇丰，下面就个人的一些体会和收获做简要汇报。
　　BOSTON地处美国东北部的新英格兰地区，波士顿的纬度和气候跟北京差不多，四季分明。5月，在上海已经比较炎热，而这里依然很凉爽，平均气温约15℃。
　　麻省总院紧挨着地铁redline 的MGHCharles 站，我在redline North Quincy站附近租了一间room, 和其他2个房客共用厨房和卫生间。从住处快步走到redline North Quincy站大概10分钟，加上等车时间，一般单程要45分钟左右，还算方便。我买的是Charlie card月票，  地铁和bus都可以乘，每个月59刀。
　　每天晚上下班回到住处首先是煮饭，煮当晚和第二天中午的（医院餐厅午餐吃一顿要6美元左右较贵，通常我是带饭盒到医院解决问题）。为节省时间，使自己有尽量多的时间看书，一般我会在周末炒一次菜，把菜做成半成品，并做足一个礼拜的量，放进冰箱备用。这样，每次我只要用微波炉加热4分钟就可以吃，即方便又省事，为自己腾出了更多的学习时间。为节约开支，每个周末我会去一次离家稍远的haymarket（类似国内的露天集市） 买菜，在那里菜价比较便宜，我曾经一刀买了3 pound（1英镑=0.907市斤）四季豆。
　　MGH成立于1811年，现有各类雇员近25，000人，去年全院收入已超过25亿美元。MGH对科研非常重视，科研人员占总雇员的一半，科研年度预算近5.5亿美元，全院一共有118个研究中心和实验室。骨科是其重点科室，下设7个实验室（详见下段），其中Bioengineering Laboratory和Harris Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory （HOBBL）堪称国际级水平Lab。 Bioengineering Laboratory是和MIT合办的，负责人是来自中国的Guoan Li, PhD， 这个实验室主要是做各类关节的3D动态研究，来自世界各地的20多名research fellow以及MIT的几个PhD一起在此协作进行研究，主要设备是两台C臂机，这个实验室和国内的上海九院以及北医三院都有合作项目。而HOBBL则是在髋关节领域享有国际声誉的Dr. Harris（著名的髋关节Harris 评分就是他设计的）一手创立的，研究方向主要是人工关节。
　　Arthroscopic Psychomotor Skills Laboratory
　　Bioengineering Laboratory
　　Biomaterials Research Laboratory
　　Cartilage Biology and Orthopaedic Oncology Laboratories
　　Harris Orthopaedic Biomechanics and Biomaterials Laboratory （HOBBL）
　　Laboratory of Orthopaedic Biochemistry and Osteoarthritis Therapy
　　Trauma Research Laboratory
　　我的导师Dr.Warner是harvard should service的主任，下面简单介绍一下他的简历。1982年从Rochester医学院以第一名的成绩毕业，84-87年Harvard大学骨科住院医师，89-90年 NewYork HSS 肩关节和运动医学临床fellow，90-98年匹兹堡大学should service主任， 99-至今harvard should service主任。MGH 骨科只有两名正教授，Dr.Warner是其中之一（2004--）。他是AAOS、ANNA、AOSSM、ASES等14个专业协会的委员。担任Lancet、JBJS、CORR、AJSM、JSES、Arthroscopy等10本杂志的reviewer 或editorial board。
　　因为自己想要多找几个课题，所以我仔细研究了一下Dr.Warner发表过的所有文章和专著。他一共发表了218篇文章，专著和专论10本。其中肩关节解剖与生物力学38篇，肩关节不稳与盂唇损伤53篇，冻结肩13篇，肩关节神经问题4篇，肩关节撞击和肩袖损伤23篇，二头肌腱2篇，肩关节特殊运动损伤4篇，肩关节OA和关节置换17篇，肩关节骨折16篇，AC 关节2篇，翼状肩胛5篇，肩关节康复3篇，其他23篇，膝关节15篇。主要发表在JBJS（Am）, CORR, Arthroscopy, AJSOM和 JSES，前4本杂志国内专业人士都很熟悉，最后一本JOURNAL OF SHOULDER AND ELBOW是本很好的杂志，其刊用的肩关节文章都有相当的水准。
　　由于HARVARD SHOULDER SERVICE在国际上颇有声誉，这边几乎每个月都会接待来自美国国内、欧洲和亚洲的TRAVEL FELLOW。我来的这3个月，WARNER已经接待了ANNA（ 北美关节镜协会）, ENGLAND, GERMANY以及韩国共4批TRAVEL FELLOW。
　　MGH SHOULDER SERVICE有两组，DR.WARNER自己带一组，人员结构如下：KAREN 学术秘书，负责科室所有与学术有关的事务，我到MGH来学习的事就是她具体负责办理的；MISSY 临床秘书（也叫办公室主任），所有临床工作都是她负责协调安排；一名NURSE PRACTIONER；一名MEDICAL ASSISTANT; 两个FRONT DESK; 5个FELLOW及一个RESEARCH ASSISTANT。有意思的是，MGH和HARVARD不给他们（包括WARNER本人）发任何薪水，由WARNER自己赚钱（看门诊和开刀）来解决。不过这对WARNER来说是小菜一碟，门诊病人挂号费是438刀一位，普通肩关节镜收费（手术费）是3万美元左右。
　　下面说说WARNER每周的工作安排：
　　每周二7AM-8AM是INDICATION CONFERENCE,或讨论一些疑难病例，或就某个热点专题进行学习，比如上周学习的是glenoid resurfacing。9AM开始门诊，一般上午看25个，下午25个。FELLOW, RESIDENT或NURSE PRACTIONER先看病人，询问病史和体检，然后向WARNER汇报，WARNER最后再亲自看病人并给出处理意见。诊室一共有6间，WARNER依次看过。这边的病史不是当场记录，而是WARNER或FELLOW在看完每个病人后，通过电话来DICTATION，由专业记录员书写后传回到患者的档案里，这样就可以提高效率，医生有更多的时间来检查患者并与他们沟通。给我的印象是这里的病人专业水准挺高，经常会提一些很 specific的问题，比如某篇文献里说某种手术方法的效果不好，你怎么看呀，还有就是你做的关节镜或关节置换手术里，primary 和revision的比例是多少呀，等等（来的病人很多都是在外面做过手术但效果不好）。来这里近3个月，觉得最累的事就是看门诊，因为一直要站着，而且这边还没有吃午饭的习惯。很多时候，因为前几周手术很多，到了术后2周的第一次随访时间，那就不是50个，而是70个了，一般要看到7PM。如果哪天只看到5PM就结束，大家都会很开心。虽然说看门诊很累，但就我而言收获却是最大，因为一方面可以看到各种各样的疑难杂症（经常会看到一个肩关节开了9、10刀的病人），专业进步很快，另一方面听WARNER和病人滔滔不绝地讲一天英文，我的英文也长进不少。
　　周三在MGH WEST（在麻州的另外一个城市WALTHAM）做关节镜手术，在这里稍微罗嗦一下，HARVARD的肩关节镜手术无论是在MGH本部还是在MGH WEST做，都是门诊手术。即便是LATARJET手术（一种治疗肩关节前向脱位的切开手术），也是门诊手术。做完一台后，WARNER马上去DICTATION 手术记录，记录的非常详细，有2-3页。手术一般排6―7台，早上7：15开始，两间OR跳台做，一般2PM可以结束。因为从我住的地方到WALTHAM有近2个小时的车程，所以那天要5：15AM起床。
　　其余3天在MGH手术，因为DR.WARNER每个月要外出开会一次（一般一周左右），周二的门诊会cancel ，所以MISSY经常会在这3天安排次数不等的门诊来补缺。MGH的手术室有 main OR 和SDSU（SAME DAY SURGEY UNIT, 即门诊手术），main OR有50间，SDSU有10间。有意思的是，所有手术病人都是手术当天才办入院手续，术后第二天出院（关节镜除外）。
　　病人所有的资料（病历、各种记录、各种化验以及各种影像学检查的片子和报告）都在CAS系统里，通过医院的内部网络可以很方便地调阅，给随访病人带来了极大的方便。这里的电脑和电话多得简直可以用“一步一电脑和电话”来形容，门诊每间诊室都有电脑和电话。手术室更是夸张，每间OR都有3台电脑和3步电话，医生、护士和麻醉师各用各的，所有医嘱和记录都是通过intranet来输入。
　　肩部影像学检查除了X-RAY、CT和MRI之外，这里和欧洲有些相似，也用B超。X-RAY拍ture AP（真正的前后位）和axillary view（腋窝位），以前读文献也知道ture AP和axillary view，但对于其实际应用还不甚了解，再这里接触过很多病例才明白其真正的临床价值。在ture AP上可以测量肱骨头顶点到肩峰之间的距离，如果小于3mm就表明肩袖损伤是irreparable。通过axillary view可以明确肱盂关节在轴向位的关系，如是否有前后向的半脱位或脱位（这样对于后脱位也不会漏诊了），在诊断肩锁关节脱位ROCKWOOD 4型（图1）时，也需要axillary view，因为此时锁骨在斜方肌的牵拉下向后移位。这里arthro-CT应用非常广泛，尤其在青少年肩关节不稳时，因为这种状况下肱骨头或关节盂往往会有骨缺损，即使是arthro-MRI也没有arthro-CT来的直接。MRI常规是直接造影检查，对于肱盂韧带尤其是盂唇损伤是非常有价值的。Coronal 和axial扫描与国内区分不大，sagittal就有本质区别，我看了MGH以及病人从其他医院带来的片子，都是扫到喙突根部，目的是检查肩袖肌肉部的性质，如果信号高就表明肌肉脂肪浸润，属于irreparable，直接修补就不考虑了。当然，做关节造影要求X线监控，这需要放射科医生的大力协助，在MGH这都不是问题，但在六院还需要和放射科好好沟通。在MGH放射科X线监控用的很普遍，除了关节造影，WARNER经常还会要求X线监控下打AC关节封闭和SSN（肩胛上神经） 封闭。想要发高质量的英文文章，没有好的片子是很困难的！
　　在手术室看到很多有用的东西：
　　1、arm holder它可以把上肢固定在任意位置，三节LEVER通过两个万向节连接（图二和图五），在做肩关节手术尤其时背阔肌肌腱移位和肩关节融合可以派上用场；
　　2、79号刀片和刀柄，手足外科用起来很方便（图三）；
　　3、方形自动拉勾，手术助手少时很有用（图四）；
　　4、Bean bag, 可以随意折成和个人形体相配的形状，太有用了（图五）。
　　DR.WARNER 对我很好，一来就给了我一本他编的书―complex and revision problems in shoulder surgery（ 书店卖170美元）。让我和他的clinical fellow 一起编写Management of the unstable shoulder:arthroscopy and open repair的一章。现在给了我三个research subject，第一个是AC joint reconstruction，另外两个case report，一个是inverse shoulder arthroplasty术后SSN卡压，一个是定制肩关节假体治疗侏儒肩关节OA。但我觉得远远不够，我正在查文献，想再找三四个。
　　HARVARD图书馆的藏书多的惊人，基本上没有找不到的书和杂志，但是原版书贵的吓人，我就用数码相机把有关的书拍下来，回来慢慢研究。这次如果不利用这个机会多写几篇文章，那就实在对不起各位领导给我的这次万年等一回的机会。
　　在国内时，对肩关节认识不多，以为shoulder service也就是做做bankart lesion，肩峰撞击什么的，到这里来一看才知道自己是多么孤陋寡闻。记得第一天看手术就把我看得云里雾里，一个irreparable posterosuperior rotator cuff做背阔肌肌腱移位，回来赶紧看书才知道肩袖损伤分reparable 和irreparable，irreparable根据不同情况可以做肌腱移位或假体置换或是关节融合。下面谈谈我在这学习近3个月之后对肩关节疾病的一些粗浅认识；
　　1、冈上肌肩袖损伤，最常见，如果是reparable，在关节镜下修补时要把镜头放在外侧入路来观察其是否分层。在这里看到了很多病人都是分层，修补时要把两层都缝合上。如果是irreparable，则根据不同情况可以做肌腱移位或假体置换或是关节融合。背阔肌肌腱移位的适应症要严格控制，如果辅助forward elevation的力量超过了一个手指，效果就不好。
　　2、前下肩袖也就是肩胛下肌损伤，在国内基本上是没有听说过。看MRI时，要注意二头肌肌腱是否在位，如向内侧脱位，这时多半会伴有肩胛下肌损伤。如果reparable，在镜下修补时也是极具挑战性，因为肩胛下肌前面就是臂丛和锁骨下动脉。如irreparable，则考虑行胸大肌胸骨头肌腱转位。
　　3、冻结肩，前部关节囊韧带包括肩袖interval挛缩居多，体检时肩关节外旋（ER）明显减少。镜下松解时，要把SGHL、 MGHL和IGHL的前后两束都松解开，SGHL和 MGHL问题不是挺大，IGHL就有问题，因为腋神经就在其下不到1CM的地方经过。我看见WARNER做过一个病人，他用MITEK 一个带Hook的电刀做接近210度的全程松解，非常彻底，看得从德国过来的TRAVEL FELLOW目瞪口呆，他说他从来不敢松IGHL。
　　4、肩关节OA, 国内这种毛病很少，这边很多，欧洲也很多，可能跟人种和生活运动方式有关。WARNER用的人工关节是他自己设计的ZIMMER ANATOMIC SHOULDER SYSTEM, 这种假体的特点是头与柄是组合式，头可以在柄放置之后做360的旋转，待旋转到最佳位置再固定链接，非常方便。如果过一段时间要换成inverse，柄还可以保留。
　　INVERSE这个概念来自欧洲，在北美FDA只批准使用了3年。但其适应症要严格掌握，因为即使是大名鼎鼎的GERBER报道也有30％的并发症。
　　5、二头肌腱炎，常常和肩关节其他毛病一起并发。诊断主要是在二头肌腱沟处有压痛。治疗要依据患者是否ACTIVE，如比较ACTIVE, 就在胸大肌以远处做tenodesis，如果是nonactive，WARNER就只做tenotomy。我看了很多术后随访的病人，效果挺好。
　　6、弹响肩胛（snapping scapula），这个概念在国内从没听说过，更不用谈治疗了。它主要是肩胛骨的壬辖腔《仍黾映晒匙矗贾录珉喂呛托乇谀Σ凉啵钪找鸺珉斡胄乇谥涞幕曳⒀姿隆Ｖ瘟浦饕切屑珉涡乇诰担谢仪謇硗鼻谐珉喂堑壬辖牵詈笤偌忧rhomb minus在肩胛的止点。
　　7、翼状肩胛（scapular winging），在国内见过，但不会处理。在这方面，WARNER是全美为数不多的specialist 之一，我看见很多病人坐早班飞机从大老远过来找他看，又坐晚班飞机回去的病人。病因是胸长神经卡压、斜方肌功能不全或肩部肌肉发育不全，其中胸长神经卡压最多见。治疗方式有两种，一种是胸大肌胸骨头肌腱转位，另一种是肩胛与胸壁融合。没见过肩胛胸壁融合之前，总觉得很恐怖，随访看见WARNER做的病人才知道效果有多好，有个病人说打高尔夫时可以一球打70码。
　　8、后向bankart lesion，WARNER用的是经肩袖镜头入路，只看到一个病人，体会不是很深。
　　9、AC 关节炎，WARNER用的是经AC关节操作入路，另加用70度镜头，锁骨的superior和 posterior可以很容易地切干净。