生活实例上海长海医院血管外科陆清声
刚过40岁的张先生患高血压10多年，近日荣升公司总监，一连几天的推杯换盏，令张先生感到疲惫不堪。一天早晨，张先生在刷牙时突然发生剧烈胸痛，全身冒冷汗，捂着胸口瘫倒在地。家人见状，急忙拨打急救电话，将张先生送到了医院。经检查，急诊医生怀疑张先生发生了主动脉夹层，立即安排工作人员送张先生去做急诊CT检查。果然，CT检查结果证实了医生的预测。经紧急手术，张先生终于转危为安。
医生的话：主动脉夹层是一种极其凶险的疾病，病人随时可能因夹层破裂而猝死。
一、一种少见但十分凶险的疾病什么是主动脉夹层？主动脉的结构像“三夹板”，主动脉壁由3层膜构成（图6-2-1），由内至外分别是内膜、中膜和外膜。正常情况下，这3层膜紧密地结合在一起，彼此之间并不分离。但当血压过高、受到外伤或自身病变时，主动脉内膜会破裂，血流会由破损处冲入主动脉壁的中层。高速、高压的血流像一把锋利的刀，将“三夹板”从中间劈开，造成主动脉中层分离。分离过程中，病人可以感到剧烈的撕裂样的疼痛。夹层可以沿主动脉的长轴一直向下延续，疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。夹层在分离的中层内形成一个新的管腔，称之为“假腔”（图6-2-2），原先的主动脉管腔为夹层的“真腔”。
图6-2-1 主动脉壁三层结构
图6-2-2 主动脉夹层示意图
主动脉夹层形成以后，最致命的是管壁破裂。由于主动脉的中膜被撕开，假腔的外壁只剩下薄薄一层外膜。外膜若顶不住汹涌的血流，就会发生破裂，如同江河决堤。主动脉一旦破裂，病人会在几分钟内死亡。
主动脉夹层的另一危害是真腔堵塞。当假腔内的压力超过真腔以后，真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁，主动脉就会堵塞。大家知道，主动脉是供应全身血液的主要通道，无论堵塞在哪里，都极其危险，重则致命，轻则致残。
二、最易与心梗混淆的胸痛急性心肌梗死与主动脉夹层是两种完全不同的疾病，但却有着极为相似的临床症状，如急性心功能不全、大汗淋漓、胸部剧痛、休克等。由于人们对心肌梗死比较熟悉，当出现剧烈胸痛时，往往首先想到心肌梗死可能，甚至接诊的医生也往往会“先入为主”，按心梗救治。大家不妨从以下6个方面，初步了解两种疾病的差异。
第一，心肌梗死病人多有心绞痛发作史，而主动脉夹层病人起病前很少有胸痛症状。
第二，心肌梗死病人在发病前通常伴有高血压，发病时血压会降低。主动脉夹层病人发病时血压不降反升（除血管彻底破裂出血外）。
第三，心肌梗死病人的胸痛持久而剧烈，且呈逐渐加剧态势，主动脉夹层病人的胸痛症状一出现即达到顶峰。
第四，心肌梗死病人的胸痛主要在前胸，而主动脉夹层病人的胸痛主要在胸背部。
第五，心梗病人的胸痛主要为闷痛，主动脉夹层的胸痛主要为撕裂样疼痛。
第六，心梗病人的心电图有心肌梗死的典型表现，而主动脉夹层病人的心电图没有心梗的表现。
三、变幻莫测的伴随症状主动脉夹层病人除胸痛外，还会伴随其他症状。极少数病人没有明显胸痛的表现，只有伴随症状。因此，了解主动脉夹层的伴随症状，对确诊也有一定帮助。
1. 顽固性高血压主动脉夹层病人若在发病前就有高血压，发病后由于主动脉结构改变、疼痛、应激、肾脏缺血等因素，血压会居高不下，收缩压甚至高达200毫米汞柱以上，且降压药往往较难起效。
2. 腰背部疼痛主动脉从胸部、背部，再到腰部、腹部，紧贴脊柱，主动脉夹层可以沿主动脉的长轴从上延续至下，故疼痛会从胸部延续至背部、腰部和腹部。
3. 卒中主动脉夹层在撕裂过程中，会形成真假腔。若假腔内的压力大于真腔，真腔会被逐步压扁。一旦压到最扁，真腔（主动脉）会堵塞。如果供应脑部的动脉被压扁，就会导致缺血性脑梗死，即卒中。
4. 截瘫脊髓的血供来源于主动脉发出的肋间动脉。若在夹层形成过程中，肋间动脉缺血，就会造成脊髓缺血，严重时会导致截瘫，病人会出现大小便失禁、双下肢运动与感觉功能丧失。
5. 腹部疼痛腹部有很多重要脏器，包括胃肠道、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏和肾脏。这些脏器的血供都来自主动脉。若在主动脉夹层发展过程中，供应某脏器的动脉堵塞，就会导致脏器缺血。其中，最为严重的是肠道缺血和肾脏缺血，不仅会引起剧烈疼痛，还会导致肾功能衰竭、肠坏死等致命性并发症。
6. 下肢缺血当供应下肢的动脉被阻塞，就会出现相应下肢的缺血症状，可以是单侧，也可以是双侧。轻者出现下肢麻木、发凉、无法行走等症状，重者可以出现下肢疼痛，甚至肢体坏死。
四、常见诱因导致主动脉夹层的诱因有哪些？如前所述，主动脉夹层的发生主要与血管壁“不够结实”有关。换句话说，凡是会威胁血管健康的因素，如吸烟、高血压、高血糖、高脂血症等，都是主动脉夹层的诱因。
1. 动脉粥样硬化首先，动脉粥样硬化斑块在血管内膜上沉积，一旦斑块破裂或脱落，会使内膜发生破损，主动脉内高压血流容易从内膜破口进入血管壁中，形成夹层。其次，内膜硬化后，血管壁得不到足够的营养供应，中膜因营养代谢障碍而变得薄弱，而中膜的强度直接影响血管壁的强度。第三，硬化的动脉内膜无法随动脉的搏动舒缩自如，在高压血流的冲击下，很容易就会发生意外破损。
2. 中膜的薄弱血管壁中膜的强弱直接影响血管壁的强度。中膜的薄弱分为先天性和退行性两种。养成健康的生活习惯，避免高血压和高脂血症、不吸烟，是预防中膜退行性病变的有效手段。
3. 高血压血流冲击是“制造”动脉夹层的必要条件。有资料表明，80%的动脉夹层患者伴有高血压，且血压波动越大，发生夹层的危险性越高。
4. 外伤主动脉中膜若在瞬间遭受外力打击，很有可能造成中膜扭曲、断裂，进而形成假腔。
