重症胰腺炎的EN时机

　　重症急性胰腺炎（SAP）为临床危重急症，病死率高达20％～30％。SAP发病时，机体发生以蛋白质分解、糖原异生和脂肪动员增强为特征的超高代谢反应，机体内环境紊乱，患者营养储备迅速耗竭，出现严重营养不良，机体防御免疫能力降低，感染概率升高，故SAP患者对营养的需求增加。
　　研究表明，SAP死亡率与不能建立正氮平衡密切相关，营养支持可改善SAP患者的生存率。合理的营养支持能为蛋白质合成提供底物，提高患者的免疫功能，改善营养状况；还能维护器官正常功能，促进损伤后期的组织修复，纠正内环境稳态失衡。
　　肠内营养（EN）遵循生理途径给予营养物质，营养素经门静脉吸收入肝，有利于蛋白质合成，是与人体生理需求相一致的安全、经济、方便的治疗方法。EN通过肠黏膜与蛋白质接触，直接向肠黏膜提供所需要的营养物质，维持肠黏膜的结构和功能并增加其血流灌注，促进肠道运动功能恢复，改善肠道和全身的免疫功能，防止细菌移位，减少肠源性感染和多脏器功能障碍综合征（MODS）的发生。
　　近年来研究表明，EN可刺激细胞内溶酶体向细胞表面移动，减少细胞胰酶的释放，对SAP有一定的治疗作用；同时，EN可减少细胞炎性介质的释放，减轻机体全身炎性反应，早期EN能及时有效地改善SAP患者的病情、缩短病程、减少费用、降低并发症发生率和病死率。因此，EN在SAP治疗中日益受到重视和关注。国内外对EN治疗的时机尚未达成共识，现结合近年来国内外有关EN治疗时机的研究现状和进展作一综述。
　　一、SAP患者入院后48～72h给予EN
　　在20世纪90年代，有学者提出，在肠道功能部分恢复后及早实施EN支持，对提高SAP患者的生存率有重要意义。目前中国多数学者主张患者入院后48～72h内，如病情稳定、胃肠功能初步恢复、胰腺周围炎性反应消退和血、尿淀粉酶恢复正常，宜开始行EN。患者胃肠道具有一定功能，是EN的基本先决条件。SAP病程早期，严重的应激和炎性反应导致机体血流动力学紊乱，为保证心、脑等重要器官的血供，肠壁血供减少，肠黏膜灌注降低，导致黏膜缺血、绒毛顶端细胞坏死脱落，出现不同程度水肿和麻痹，黏膜通透性增强，免疫屏障功能下降。此时行EN，不仅难于消化吸收，反而加重肠道损害，增加肠道细菌和毒素的移位，且患者可能发生严重腹胀而难以耐受，还会刺激胰腺外分泌，加重病情。因此，对SAP患者行EN存在最佳治疗时机选择的分歧。
　　二、SAP患者入院后24h内给予EN
　　SAP发病早期即有肠黏膜屏障功能被破坏、肠道细菌移位，肠源性内毒素的吸收，胃肠道功能障碍，导致SIRS，继而诱发或加重MODS。积极恢复和维持肠黏膜屏障功能非常必要，EN能阻止SAP患者的肠黏膜萎缩，减少肠道菌群移位，改善肠黏膜屏障功能及预后。此外，SAP患者有高度营养不良的风险，迫切需要尽快给予早期EN。有学者提出“早期肠内营养（EEN）”概念，因空肠动力恢复较早，故不必等肠鸣音正常或肛门排气即可立即实施EN。EEN能维持肠道微生态环境稳定，减少并发症，降低感染率和病死率。与以往观念不同，近年来越来越多学者认为EEN是安全的。欧洲肠外肠内营养学会推荐SAP患者入院24h内开始EN，安全可行并获得更好的临床疗效。
　　三、SAP患者入院后给予阶段性营养支持治疗
　　SAP早期，部分患者肠道功能未恢复，全程行EN难以纠正患者低蛋白血症和负氮平衡，需肠外营养（PN）过渡，否则可能会引起腹胀、加重胰腺负担及病情。Kumar等的随机对照研究表明，SAP患者中能接受EN起始能量的较少，约25％患者需联合行PN。尽管某些对照研究结果提示，EN可提供充足的能量供应，但当患者出现恶心、呕吐、腹泻、腹胀等消化道不耐受症状时，则不得不减慢EN滴速甚至暂停，此时仍需联合行PN，才能保证足够的能量供应。对合并肠梗阻和部分病情危重不能耐受放置营养管的SAP患者，TPN仍为其营养途径。因此，与EN―样，PN在SAP的营养治疗中还不能被完全取代。
　　SAP的“阶段性营养支持治疗”概念受到学者关注，其可保持肠黏膜完整，增强免疫力，减少并发症的发生，对SAP患者有疗效。迄今为止，对SAP患者开始营养支持治疗的最佳时机尚无定论，临床医生须准确评估病情阶段及严重性，过早行营养支持治疗可能作用不大，太晚可能会导致营养不良、代谢紊乱等后果。分阶段实施营养治疗，即由PN、PN+EN逐渐过渡到EN的观点，针对有不同需求的患者（如有EN禁忌证），是更为个体化的治疗方案。
　　四、展望
　　EN在SAP患者的治疗中至关重要，目前国内外对开始实施EN的时机仍存在争议。国内多数学者主张入院后48～72h予EN安全可行，可取得良好疗效。近期国外多项RCT研究证实，对SAP患者予EEN（入院24h内）是安全有效的，未见不良反应，无加重病情的危险，EEN与EN治疗比较，能达到相似甚至更好的临床效果。此外，“阶段性营养支持”是更为个体化的治疗方案，可满足不同患者的治疗需求。建议在SAP患者生命体征稳定、无明显禁忌证的情况下，尽早实施EEN，以便更好地缓解病情，改善预后。