慢性泪囊炎的治疗现状及进展

　　慢性泪囊炎是眼科一种常见病，多继发于鼻泪管狭窄或阻塞后，泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起。对于本病的治疗，以往主要是以外路手术为主，近年来出现了以药物和微创手术治疗为代表的一些新疗法如泪道支架，泪道内窥镜等，本文将对这些疗法的现状和进展作一综述。
　　慢性泪囊炎是泪囊病变中最常见者，好发于成年女性和中老年人，多继发于鼻泪管狭窄或阻塞后，泪液滞留于泪囊之内，伴发细菌感染引起，严重者可形成化脓性囊肿。本病主要症状为溢泪，如不治疗，患者将终生流泪，给生活与工作带来很大的不便和痛苦。此外，慢性泪囊炎作为眼部潜在的感染源，一旦受外伤或施行内眼手术，极易引起化脓性感染，甚至导致视功能丧失。以往的治疗以外路手术为主，近年来随着人们对健康要求的提高及医疗技术的进步，涌现出许多新型疗法。本文将对传统手术、微创手术及一些非手术疗法做一综述，重点介绍近年来新兴的热点治疗方法―微创手术。
　　一、药物治疗
　　药物治疗是治疗慢性泪囊炎的基础，目前用于临床的药物主要有抗菌药、防止泪道黏膜粘连的药物、促进泪道黏膜组织修复的药物及一些具有综合药理作用的中药制剂。
　　1、抗菌药：慢性泪囊炎作为一种炎性疾病，灭菌抗菌是治疗中的重点，使用抗菌药要注意病原菌及其药敏性情况。卢玺等[1]研究显示，104例患者病原菌阳性者76例，共检出22种病原菌，其中凝固酶阴性葡萄球菌21株（20.2％），草绿色链球菌16株（15.4％），铜绿假单胞菌7株（6.7％），金黄色葡萄球菌6株（5.8％），季也蒙假丝酵母菌1株。检出的病原菌对氯霉素的敏感率均较低，检出的球菌对万古霉素的敏感率达100％。几种常见病原菌中，对氧氟沙星和头孢唑啉、庆大霉素的敏感率均较高。据2005年国外报道，假单胞菌对头孢他啶的敏感性达100％，对环丙沙星的敏感性也达到了86％，而对氨比西林的敏感性仅20％。由于泪囊炎患者泪囊分泌物中检出的厌氧菌占35.3％~54.8％，有专家主张加用甲硝唑来冲洗泪道。
　　2、防止泪道黏膜粘连的药物：有地塞米松、透明质酸钠、抗生素眼膏、美宝湿润烧伤膏、素高捷疗眼膏、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶。
　　3、促进泪道黏膜组织修复的药物：有上皮生长因子、重组牛碱性成纤维细胞生长因子(商品名:贝复舒)滴眼液。
　　4、中药制剂：主要以消炎解毒、排毒生肌为主，包括千金秦冲洗液、复方一枝蒿冲洗液。
　　需要注意的是，给慢性泪囊炎患者点眼药水的正确方法不同于普通患者，应该是“一洗二按三拨四点”， 一洗即洗手，二按即用棉签按压泪囊区，使存留于眼角的脓液等分泌物流出，清除病原菌，防止感染眼球，三拨即拨开下眼睑，四点即将眼药点入下眼睑和眼球的交界处，使其顺利通过泪小管和鼻泪管，起到治疗作用[7]。
　　二、泪道探通、扩张和冲洗
　　泪道探通和冲洗，既是检查也是治疗。对于已经探通的泪道，需定期扩张，以免再次发生阻塞。只有很少一部分患者可治愈，目前多主张合并置泪道支架治疗。泪道探通需注意不要造成假道，操作要点是动作轻柔，遇到阻力，不强行向前探，如果探针在离开泪小点附近即遇阻力，要注意调整眼睑的位置和张力，以防泪小管打折而产生阻力，临床上很多医生对泪道探通、扩张和冲洗重视不够，这是导致医源性损害的主要原因。
　　目前，内窥镜辅助下的泪道探通术已有所展开：Wallace等对67例患儿(87眼)行内窥镜下泪道探通术均获成功，55.6％患儿泪道功能恢复。
　　三、泪囊区按摩治疗
　　主要用于新生儿鼻泪管下口阻塞。需要注意的是医护人员必须指导患儿家属按正确手法按摩，并叮嘱患者按期复查，若出现局部红、肿、痛等急性泪囊炎发作等情况要及时复诊。
　　四、放射性探针内照射治疗
　　泪道放射性探针内置近距离辐射治疗泪道狭窄以及预防再狭窄，是近年来开展的新技术。文献证实辐射吸收剂量达到10Gy足以抑制增殖细胞的基因转录或直接破坏细胞膜的完整性。泪道狭窄处增生组织一般厚度为2~4mm，研究结果表明放射性探针射线到达周围组织5~6mm时约85％的吸收剂量被完全释放，在短时间内使狭窄处增生组织获得足够的治疗剂量。同时，采用的放射性泪道探针，其外形与普通泪道探通管基本一致，具有机械探通及放射性治疗作用，因而既治疗了泪道狭窄又可预防泪道再狭窄的发生。
　　五、手术治疗
　　（一）经皮鼻腔泪囊吻合术
　　经皮肤泪囊鼻腔吻合术是治疗鼻泪管阻塞和慢性泪囊炎的经典手术，术式为直接缝合切开泪囊与鼻黏膜，使泪液和分泌物由泪囊直接流入鼻腔，构成新的泪道。目前经鼻内窥镜手术并发症较少，但经皮传统手术疗效肯定，其效果仍优于经鼻腔内窥镜手术。近年鼻腔泪囊吻合手术有一些改进：(1)将吻合口前瓣缝合悬吊于眼轮匝肌，可防止前瓣塌陷引起复发；(2)同时结合应用鼻内窥镜下对吻合口的观察和处理，提高了手术成功率。由于手术创伤大，颜面部留下瘢痕，难以被患者接受，目前逐渐出现其他疗法，但对于鼻泪管骨性阻塞所引起的慢性泪囊炎，至今仍是效疗较好的术式。
　　（二）鼻内窥镜激光泪囊鼻腔吻合术
　　与传统手术相比，具有手术损伤较小，术后面部不留手术瘢痕，患者易接受的优点。Yung 和Hardman-Lea 总结了内镜下行泪囊鼻腔吻合术应用于泪道不同阻塞部位的疗效：随访6个月，泪囊鼻泪管阻塞治愈率达93％，泪总管为88％，泪小管为54％。Javate等比较该术式与传统术式的成功率，认为差异无明显统计学意义，且该术式具有并发症少、损伤小、适应证宽、方法简单快捷及恢复快、痛苦小和面部无瘢痕等诸多优点。此术式的缺点主要为造口过小、复发率高、不易形成生理弯曲、仪器设备造价昂贵，并且在疗效方面存在一定的争议，有报道表明，鼻内窥镜泪囊鼻腔造孔术的效果逊于传统鼻外泪囊鼻腔造孔术，主要是由于鼻内窥镜下鼻腔泪囊造孔术去除的骨质不够充分，导致术后泪液引流不畅。
　　（三）激光泪道成形术
　　该术式的主要方法是应用激光的爆破作用和热效应，将阻塞部位打通，适用于膜性泪道任何部位的阻塞，尤其对泪小管和泪总管阻塞治疗效果较好。在泪道内窥镜下进行，可提高泪道激光治疗的准确性和成功率。因为单纯激光治疗治愈率较低，目前多主张合并置泪道支架治疗。
　　（四）泪道支架或人工泪道植入术
　　目前国内外所采用的泪道支架和人工泪管主要有镍钛合金泪道支架、人工黄金鼻泪管、不锈钢鼻泪管支架、类“Y”形硅胶管、聚氨基甲酸乙酯泪道支架、双泪小管植入式硅胶人工泪管、鼻泪管球囊式支架、C型管、U型管、硬膜外麻醉用导管和各种自制支架，其中我国用得较多的是类“Y”形硅胶管和双泪小管植入式硅胶人工泪管。对于不同类型支架以及同一支架在不同类型泪囊炎的取出时机，目前还有争议，总的原则是金属支架一般长时间留置，除非发生泪道再阻塞才需取出，其他多数泪道支架和人工泪管一般在放置1~3月后可考虑取出，若骨性狭窄严重者可适当延长放置时间，但一般不超过1年。研制永久留置的人工泪道或泪道支架将是未来的研究热点。
　　（五）泪道内窥镜
　　泪道内窥镜使人们首次直接得到了泪道组织的形态学图像，同时也使直视下的激光泪道手术变为可能。在国外，许多医院已将内窥镜用于治疗泪道疾病，相关的研究也有了很大进展。报道泪道内窥镜比泪道造影术能更准确地看到泪道病变部位的状况，从而认为泪道内窥镜是较好的泪道疾病检查技术，预计将替代泪道造影术；Maier等首次将微型电钻用于泪道内窥镜下泪道疾病的治疗，在泪道内窥镜下见阻塞部位后，用微型电钻将阻塞物清除，然后在泪道内放置硅胶管，大大提高了手术疗效；Haefliger和 Pifaretti 报道用不同大小的环钻在泪道内窥镜下进行泪道病治疗；Klaus等在泪道内窥镜下对19例上泪道阻塞患者行Er：YAG激光治疗，术后留置硅胶管，随访14个月，效果满意。
　　泪道内窥镜与传统的外路泪囊鼻腔吻合术相比，泪道内窥镜还拥有以下几个优点：(1)无面部皮肤切口和由此产生的瘢痕；(2)组织损伤小，术后恢复快；(3)不用分离眼轮匝肌、骨膜和泪囊，泪囊的切口小，对泪囊和其他部位的泪泵功能影响较小；(4)泪点和泪小管无损伤，保留了泪小管的虹吸作用；(5)术后恢复快，且疗效与传统手术相当；(6)手术时间短；(7)可以同时发现泪道内的其他病变。
　　泪道内窥镜的出现丰富了泪道疾病的诊断和治疗技术，它能有效地观察泪道内部结构，同步针对病变进行有效治疗，最大限度地避免无谓的损伤，而且能提供多种辅助治疗手段，在发达国家已得到一定应用，但其价格较为昂贵、操作相对复杂，限制了它在国内的开展和普及。
　　六、结语
　　经过多年的研究实践，关于慢性泪囊炎的治疗已形成了包括药物治疗、泪道探通扩张冲洗、泪囊区按摩、放射性探针内照射等在内的非手术疗法，以经皮鼻腔泪囊吻合术为代表的传统手术疗法，以及近年来发展出现的包括鼻内窥镜激光鼻腔泪囊吻合术、激光泪道成形术、泪道支架或人工泪道植入术、泪道内窥镜等新型的微创疗法。各种方法均有其优越性和适应证，其临床应用结果仍需进一步研究与评价。