妊娠期高血压疾病的麻醉

　　妊娠高血压疾病是妊娠期特有的疾病，发生于妊娠20周以后，发病率约为10.32％。由于病因不明，无有效的预防方法，尤其是重度妊高征对母婴危害极大，是孕产妇和围生儿死亡的主要原因之一。先兆子痫引起孕产妇死亡的原因包括：脑血管意外、肺水肿和肝脏坏死。
　　妊高征的基本病理生理改变为全身小动脉痉挛，特别是直径200μm以下的小动脉易发生痉挛。血管内皮素、血管紧张素均可直接作用于血管使其收缩，导致血管内物质如血小板，纤维蛋白等通过损伤的血管内皮而沉积，进一步使小动脉管腔狭小，外周血管阻力增加。另外，钠离子可促使钙离子向血管平滑肌细胞内渗透故钙离子增多，亦为血管阻力增加的重要因素。小动脉痉挛必导致心、脑、肾、肝重要脏器相应变化和凝血活性的改变。妊高征常有血液浓缩，血容量不足，全血及血浆粘度增高及高脂血症，可明显影响微循环灌流，促使血管内凝血的发生。妊高征可导致胎盘早剥、胎死宫内、脑溢血、肝损害和HELLP综合征等，麻醉医师应充分了解，并作为治疗依据。
　　1、妊高征合并心力衰竭的麻醉
　　重度妊高征多伴有贫血，心脏处于低排高阻状态，当有严重高血压或上呼吸道感染时，极易发生心力衰竭。麻醉前应积极治疗急性左心衰竭与肺水肿，快速洋地黄化，脱水利尿，酌情使用吗啡和降压，使心力衰竭控制24～48h，待机选择剖宫产。
　　（1）麻醉选择  硬膜外阻滞为首选，因为该麻醉可降低外围血管阻力和心脏后负荷，改善心功能。全身麻醉应选用对心脏无明显抑制作用的药物，麻醉诱导平稳，预防强烈的应激反应，同时选用药物应避免对胎儿抑制作用。
　　（2）麻醉管理  麻醉前根据心力衰竭控制程度，给予毛花苷丙0.2-0.4mg的维持量，呋塞米20～40mg静注以减轻心脏负荷。同时常规吸氧，维护呼吸和循环功能平稳。注意检查肾功能，预防感染，促使病情好转。
　　2、重度妊高征的麻醉
　　重度妊高征一经诊断均已住院，给予解痉、镇静、降压，以及适度扩容和利尿等综合治疗。先兆子痫经积极治疗48～72h不见好转者或妊娠已达36周经治疗好转者；子痫已控制 12h者，才考虑剖宫产终止妊娠。
　　（1）麻醉前准备
　　详细了解治疗用药：包括药物种类和剂量，最后一次应用镇痛药和降压药的时间，以掌握药物对母胎的作用和不良反应，便于麻醉方法的选择和对可能发生不良反应的处理。
　　硫酸镁治疗：硫酸镁是重度妊高征的首选药，应常规观察用药后的尿量，有无呼吸抑制，检查膝反射、心率和心电图，有无房室传导阻滞，如有异常应查血镁离子浓度。一旦有中毒表现应给予钙剂拮抗治疗。
　　术前停用降压药：应用α、β受体拮抗药；血管紧张素转换酶抑制剂，应在麻醉前24-48h停药。该类药与麻醉药多有协同作用，易导致术中低血压。
　　了解麻醉前病人24h的出血量：便于调控麻醉手术期间的液体平衡。
　　（2）麻醉选择
　　终止妊娠是治疗重症妊高征的极重要的措施。凡病情严重，特别是MAP高于18. 7kPa（140mmHg）；短期内不能经阴道分娩，或引产失败，胎盘功能明显低下，胎儿缺氧严重者，子痫抽搐经治疗控制后2-4h或不能控制者均为终止妊娠的适应证。妊高征心力衰竭和肺水肿治疗好转，麻醉医师均应积极准备，抓住麻醉手术时机尽力配合终  止妊娠。临床麻醉经常遇到重度妊高征并发心力衰竭、脑出血、胎盘早剥、凝血异常，以及溶血、肝酶升高、血小板减少，称为HELLP综合征和急性肾功能衰竭等。麻醉选择的原则应按相关脏器损害的情况而定，依妊高征的病理生理改变及母婴安全的考虑，对无凝血异常、无DIC、无休克和昏迷的产妇应首选连续硬膜外阻滞。硬膜外阻滞禁忌者，以保障母体安全为主，胎儿安全为次的情况下，考虑选择全身麻醉，有利于受损脏器功能保护，积极治疗原发病，尽快去除病因，使病人转危为安。
　　（3）麻醉管理
　　麻醉力求平稳：减轻应激反应，全麻插管前应用小剂量芬太尼，以减少插管引起的血压波动，而避免使用氯胺酮，麻醉期间发生高血压可采用吸入麻醉药。对呼吸、循环功能 尽力调控在生理安全范围。血压不应降至过低，控制在18.6-20.0／12.0kPa（140-150／90mmHg）对母婴最有利。预防发生仰卧位低血压综合征，如监测有高血压者，也可应用神经节阻滞药（樟脑奥替芬）和硝酸甘油降压。
　　维护心、肾、肺功能：适度扩容，以血红蛋白、血细胞比容、中心静脉压、尿量、血气分析、电解质检查为依据，调整血容量，维持电解质和酸碱平衡。
　　积极处理并发症：凡并发心力衰竭、肺水肿、脑出血、DIC、肾功能衰竭、HELLP综合征时，应按相关疾病的治疗原则积极处理。
　　麻醉的基本监护：包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析，保证及时发现问题和及时处理。 做好新生儿窒息的抢救准备。
　　麻醉手术后送入ICU病房，继续予以监护、治疗，直至病人脱离危险期。
　　病情允许条件下应给予术后镇痛。