抑郁症与心血管病

　　心理心血管病学是心身医学的一个重要领域。现代心身医学十分重视心理与生理之间的互动。在疾病的发生、发展和转归过程中，生理和心理的作用因素常难以分清因果关系。在心理因素中，心理障碍与躯体疾病共病时使临床信息复杂化，提高了诊断的难度，同时出现医患交流沟通的困难，从而影响治疗的依从性；反过来，躯体疾病对心理反应也产生明显的影响，躯体疾病影响人的感知，引起病人的心理反应，加重了躯体疾病的症状甚至预后。在心理精神因素中，抑郁、焦虑状态是常见的一种精神障碍，在心血管病患者中，与躯体障碍相互影响，进一步影响了医疗的治疗效果及病程的预后。
　　抑郁症是一种与情绪障碍有关的精神性疾病，在心血管疾病中伴有大量抑郁症状，作为一种与心理行为相互影响的社会适应不良性疾病，影响心血管疾病（CVD）的发生和发展。研究表明抑郁症是CVD病理生理进展中的一个独立高危因素。近年来一些CVD患者心理行为变化和抑郁状态已经越来越受到关注和重视，本文将抑郁症与CVD关系做一综述。
　　1、心血管疾病伴发的精神障碍
　　据统计，慢性躯体性疾病患者中精神障碍患病率为25％，精神障碍的终身患病率为42％。当患者以心理症状为主诉时内科医师对抑郁焦虑的识别率能达72％，而当以躯体症状为主诉时识别率仅为22％。心血管疾病伴发的精神障碍包括焦虑性障碍和抑郁，前者常常以心血管系统症状为突出表现，成为心血管科最常见的患者人群；而抑郁明显影响冠心病起病、病程和预后。冠心病患者中约18％发生重型抑郁，其中16％-22％发生急性心肌梗死。因此，对冠心病患者尤其应仔细询问病史，如躯体或精神创伤、心理社会性问题、压力过重、极度疲劳等等，而以胸痛为主诉的患者应想到抑郁症的问题。近来研究发现，一次重型抑郁发作是心导管介入治疗后患者12个月内发生重大心脏事件的最强预测因素，而且这种事件关联性独立于心脏疾病严重程度、左心功能、吸烟等因素。
　　抑郁症的三个主要症状为：情绪低落、压抑、郁闷；兴趣缺乏、愉快感缺失；疲乏无力、注意力不集中。抑郁症的核心症状是缺乏动力、欲望等，包括疲乏、精力低下、缺乏兴趣、迟滞、无价值感、无用无助感等。临床采用标准化抑郁诊断量化表及Hamilton抑郁量化表及HAMD-24抑郁量化表、Beck抑郁量表（BDI）、Zung自评量表（SDS）等的评分来判断，其中，BDI、SDS操作简便。焦虑症的三个主要症状为：精神性焦虑：紧张、心慌、恐惧；运动性焦虑：肌肉紧张、颤抖、不安；植物性焦虑：心悸、胸闷、气促、多汗。临床采用Hamilton焦虑量化表（HAMA）及HAMD-14焦虑表评分判断。心血管疾病中抑郁症常伴有焦虑症状。
　　2、抑郁症与冠心病
　　流行病学研究发现，抑郁症与冠心病之间存在密切关系，冠心病患者中抑郁症的发病率显著高于普通人群，在冠心病、尤其是不稳定心绞痛患者中发生率可高达14％-47％。抑郁症患者发生冠心病的危险性亦显著高于其他人群（相对危险度HR1.5-2.0），其发生心脏性死亡的百分率是无抑郁症者的3-4倍。抑郁使患者对治疗的依从性明显下降，影响康复过程，并使冠心病的长期死亡率明显增加。Pratt等对1551例无心脏病的人群进行基线调查,分为抑郁症者(包括重症抑郁发作和近两周由于悲痛事件引起的烦躁焦虑)和无抑郁者。随访13年中64例发生急性心肌梗死。其中有抑郁症者较无抑郁症者发生急性心肌梗死（AMI）的比值比(OR)为4.54，有烦躁焦虑症者发生AMI的OR为2.07。因而认为抑郁症是AMI的独立危险因素。Wulsin等研究发现，抑郁增加CVD的死亡风险，尤其是男性。抑郁也可诱发CVD并对其预后产生明显影响，持续严重的抑郁情绪是引发心血管事件的一个危险因素。Abraham等研究发现，抑郁症是冠心病和总死亡率的独立危险因素，其危险性随抑郁积分升高而上升，每增加5个积分发生冠心病的危险性增加15％。Barefoot等等调查了1250例冠心病患者，用自评抑郁量表（SDS）评定抑郁的等级，并对其预后的死亡率随访了19.4年，结果表明：在校正了原疾病的严重程度和治疗方法后，SDS得分与随访中心脏事件死亡和总死亡率增加有关。中、重度抑郁症者心脏事件死亡及各种疾病的死亡率比无抑郁者分别高69％、78％。中、重度抑郁症者5-10年及10年后心脏事件死亡的危险度分别高于无抑郁者84％、72％。
　　抑郁症和冠心病相互作用机制可能是心脏病患者血中儿茶酚胺水平升高，而抑郁症患者血中高浓度的去甲肾上腺素水平使两者具有协同作用，从而使疾病加重。抑郁症患者炎性标志物如白细胞、C-反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子（TNF）等增加导致炎症反应，从而发展成冠心病。Ladwig等研究发现，在健康人群，抑郁情绪可增加CRP水平，有抑郁情绪者合并高敏C-反应蛋白（hCRP）可以预测未来冠心病事件（HR2.91）。
　　近年研究发现，抑郁症主要通过两方面机制影响冠心病预后：生物行为学和病理生理学机制。此类患者患代谢综合症的危险增加，促进了冠心病的发展。抑郁症可导致下丘脑-垂体-肾上腺轴功能紊乱，使患者糖皮质水平增高，并进一步引起躯干肥胖、高甘油三脂血症、高胆固醇血症、高血压、心率增快。此外，抑郁症者在应激状态下，血小板内钙离子流动性增强，钙离子浓度显著增高，腺苷酸活化酶活性降低，蛋白激酶细胞活化，血小板表面糖蛋白IIb/IIIa受体表达增多，血小板聚集性增强，血小板释放血栓烷素A2、血小板因子IV等，促使冠脉收缩、血栓形成，加重心肌缺血，可诱发梗死后心绞痛和猝死。Ladwig等在一项研究中对6239名无冠心病、卒中和肿瘤者（45-74岁）进行了7年的随访发现，抑郁与肥胖的相互关系具有临界意义[HR1.73; P=0.06]，两者在冠心病的多种危险因素中具有协同作用。具有肥胖和抑郁心情者冠心病危险增加（HR2.32），导致发生CHD事件的相对危险性增加（HR1.84）。Laforet等研究证实抑郁症患者较非抑郁者具有更高的纤维蛋白溶酶原活化抑制物（PAI-1）活性（P=0.006），在校正了临床状况（伴或不伴有CHD）后，抑郁症患者吸烟、高血压、高胆固醇浓度、体重指数（BMI）、PAI-1活性仍保持高值（P=0.03）。
　　Carney发现在心肌缺血程度相同的情况下，有抑郁情绪者更易感觉到心绞痛。其机制可能与ß-内啡肽调节的变化和5-羟色胺（5-HT）受体水平的下调有关。评分和检验的结果发现，抑郁评分较高的心绞痛患者静息状态血浆ß-内啡肽水平明显增高而活动时降低，因此推测心绞痛发生可能与ß-内啡肽反应迟钝或缺如有关。
　　黄佐等研究发现，我国冠心病患者抑郁症发生率低于西方国家，可能与文化背景、情感表达、生活节奏等不同有关。用冠状动脉造影结果将与冠状动脉病变程度Leaman计分与抑郁自评量表计分做相关性分析，两者无相关性。说明我国冠心病患者抑郁症状与冠状动脉病变程度无相关性。其认为冠心病患者伴有抑郁症状预后差、症状重、死亡率明显增加可能与抑郁症患者血小板活性增加、心率变异性降低、患者治疗依从性差以及加重的粥样硬化病变有关。
　　此外，抑郁症可能对糖尿病（DM）患者预后具有影响。Bruce等调查1273名2型DM患者，随访7.8±3.4年发现，抑郁症者占有31.5％比例，其较无抑郁症者相比具有更长的DM患病时间、更多的心血管危险因素、冠心病、脑血管病和DM微血管病并发症，在随访中具有更高的全因死亡率和心脏性死亡率。研究认为，尽管抑郁症不是DM全因死亡率和心脏性死亡率的独立的危险因素，但对DM患者预后具有影响，尤其是对大血管和微血管病的影响。
　　3、抑郁症与心率变异性HRV和心律失常
　　自主神经功能异常是抑郁症影响冠心病的另一途径，表现为交感神经系统活性增强，迷走神经张力减低、心率变异性降低、血压增高、冠状动脉痉挛。HRV是指窦性心率在一定时间内周期性改变的现象。HRV增高反映副交感神经活性增强，而HRV降低则反映交感活性增强。后者可降低心室活动的阈值，诱发致命性室性心律失常。心肌的电稳定性依赖于交感、副交感神经活性和体液之间的平衡。HRV降低的机制尚未明确，可能是心肌缺血、缺氧、心室壁形态的改变刺激心脏感受器，由于交感神经张力增高、迷走神经活动受抑制和窦房结对神经体液调节的敏感性下降引起HRV减低。急性心肌梗死如出现HRV减低则其卒死的危险性明显增加，心律变异性是决定心肌梗死预后的高危因素之一。Carney等研究发现，经Holter证实合并冠心病的抑郁患者与无抑郁冠心病者对比，其HRV明显减低（90±35ms Vs 117±26ms, P＜0.01 ）。
　　心脏的自主神经功能对血压和心率变化有重要的调节作用。自主神经功能的改变可影响冠脉内皮功能，引起冠脉内皮损伤、冠脉痉挛、心肌供血供氧减少，心绞痛症状加重。同时，抑郁症者对于不同刺激感受阈值减低，对自身躯体症状较敏感，早搏等心律失常引起的不适易被察觉从而引起恐慌、焦虑而加重抑郁症状，形成恶性循环，增加了治疗的难度。通过肾上腺素分泌增多，激活心脏ß受体，使浦肯野纤维的自律性增加，复极离散度增加，心室异位激动的阈值下降，最终导致室性心律失常的发生。
　　4、当前研究的矛盾和问题
　　近年的一些抑郁症与心血管病方面研究并未显示出一致的结果。Dickens等研究发现在MI前及MI后12月的抑郁症与8年随访中心脏性死亡无相关性，预测心脏性死亡的因素包括年龄、既往心绞痛/心梗、Killip分级、使用Ｂ受体阻滞剂等。因而认为抑郁症与MI后死亡的关系比较复杂，已有研究证实抑郁症和炎症是CHD患者严重CVD发生的独立预测因子，在无CHD的健康人群中炎症因子的升高与抑郁症有关。但Whooley等检测984例CHD患者白细胞计数、CRP、纤维蛋白原、白细胞介素－6（IL-6）等炎症因子水平并未显示出升高，反而降低。炎症不能解释伴有抑郁症的CHD患者严重CVD发生关联。
　　5、心血管抑郁症的治疗
　　心血管疾病的抑郁症的治疗很重要，如被忽视则后果非常严重。可通过三类方法进行治疗干预，即心理社会干预、运动疗法、抗抑郁药物治疗。
　　心理治疗是抑郁症治疗的重要方法之一。其目的是减轻患者心理压力，从而改善预后。患者住院初抑郁发生率高，心理干预应尽早进行。全面评估患者情况，包括不适症状、生活自理程度、对疾病的了解、心理情绪反应、社会支持情况等，增强护患沟通。对于冠心病患者，尤其是急性心肌梗死患者，积极合理的心理干预可以显著改善患者近期与远期预后。心理干预包括行为疗法、人际关系疗法、认知疗法，专业要求较高，需要心理或精神科专业人员与心脏科医生协作完成。
　　运动疗法对于冠心病抑郁症患者是一种有效的治疗措施，既能改善抑郁症状，又能有效控制冠心病高危因素（如高血压、高血脂、胰岛素抵抗、自主神经功能紊乱达等）。合理的运动疗法可以这类患者心脏性病死率降低31％。
　　抗抑郁药物治疗是对于大多抑郁患者选择的有效治疗措施。目前的抗抑郁药主要包括：三环类抗抑郁药（丙米嗪）、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs如百忧解、左洛复、赛乐特）、单胺氧化酶抑制剂、苯二氮卓类（阿普唑仑）等。研究表明抗抑郁药物可以显著降低心肌梗死患者发生死亡和再梗死的危险性，从而改善预后。但冠心病和抑郁症两种疾病共存时加大了抑郁症的治疗难度，抗抑郁治疗应选择对心脏毒性小的抗抑郁药，以减少加重冠心病的风险。传统的三环类抗抑郁药有IA类抗心律失常药物的类似作用，可能会出现体位性低血压、心脏传导延长及早期的心脏毒性，同时有较多的嗜睡、口干、便秘等抗胆碱能作用，甚至会加重心肌缺血，特别对于老年患者应慎用。目前选择性5-羟色胺再摄取抑制剂对于NE受体和多巴胺受体无明显影响，具有较好的心血管系统安全性，而且可较好地控制抑郁症状，已经作为治疗冠心病伴抑郁症首选药物。
　　总之，心血管病合并抑郁症严重影响了患者的健康和生命，我们医疗工作者应该重视这类疾病，医疗工作人员及社会卫生系统还需为这些患者创建一个全面而有效的诊治防御体系。