2015膀胱癌根治术进展

　　根治性膀胱切除术（RC）是治疗膀胱癌的重要手段之一。但是多年来，接受 RC 的患者预后未见较大幅度的改善。近年来，由于对高危 T1 期膀胱癌的优化治疗、围手术期的化疗以及机器人的应用，使得 RC 患者看到一丝曙光。
　　荷兰的 Witjes 教授对 2015 年 RC 以及辅助化疗/新辅助化疗的研究进展作了言简意赅的综述，发表在近期 Nature Reviews Urology 上。
　　论题一：何时行 RC，何种术式更佳？
　　对于非肌层浸润性膀胱癌（NMIBC）的患者，哪些患者需要尽早行 RC，而不是电切和膀胱灌注，是困扰泌尿外科医师的一大问题。有研究表明，由 NMIBC 进展成肌层浸润性膀胱癌（MIBC）者，肿瘤特异性死亡率（CSM）是那些初诊时即为 MIBC 的患者的 2 倍。因此，早期识别 NMIBC 中的高危患者，将是泌尿外科接下来的研究重点。
　　今年有学者回顾性的分析总结了影响 T1NMIBC 患者预后的诸多因素。研究发现：癌肿在黏膜下层的浸润深度是疾病进展和 CSM 的重要指标。此外，存在原位癌、已有淋巴血管浸润、未使用卡介苗、肿瘤越大、年龄越大，也都提示着更差的预后。这一结果启示：是否可以对拥有高危预后因素的患者及早行 RC 治疗？
　　假定患者已决定接受 RC，那么问题来了，是选用传统的金标准―开放下根治性膀胱切除术（ORC），还是新兴的机器人辅助下的根治性膀胱切除术（RARC）呢？2015 年有两篇重要的文章提到了这点。
　　Novara 教授等系统评价了这两种术式后发现，尽管 RARC 的手术时间要比 ORC 长 1~2 小时，但失血量更少，住院天数短 1~1.5 天，而且低级别并发症少于 ORC 。然而，由于该系统评价纳入的文献质量欠佳，Witjes 教授认为从这些文献获得的证据水平也不高。
　　Bochner 教授等进行的一项类似的 RCT 结果则更令人信服。在该研究中，60 名患者行 RARC，58 名患者予以 ORC。接受两种术式的患者在术后 90 天内并发症并无差异，但 RARC 组失血量比 ORC 更少。然而，由于 RARC 手术本身的花费更高，在一定程度上降低了该术式的优势。
　　基于上述结论，Witjes 教授指出，抛开经济因素，RARC 或能超越 ORC。但他同时强调，不管是 RARC 还是 ORC，一名外科医师拥有的丰富的临床经验和娴熟的手术技巧，才是真正能让患者获益的关键。
　　论题二：辅助化疗/新辅助化疗在接受 RC 患者中的使用情况和疗效
　　为尽可能降低病情耽误，通常泌尿科医师倾向于优先行 RC，而不是新辅助化疗。但根据 Reardon 教授等统计的数据，2006~2010 年间在围手术期使用化疗的患者增加了 40％，尤以新辅助化疗为主。
　　Svatek 教授等称，新辅助化疗能使已行 RC 的高危 MIBC 患者（T ≥ 3 或者 N+）获益，5 年生存率可达 32.8％。至于何种新辅助化疗方案更优，有研究提示 MAVC（甲氨蝶呤、长春碱、阿霉素和顺铂）和 GC（吉西他滨和顺铂）两种方案并无差别。
　　Sternberg 教授等发表的一篇文章，比较了 RC 术后立刻行辅助化疗（141 例）和延迟行辅助化疗（143 例）两组的生存情况。经过 5.2~8.7 年的随访，立刻行辅助化疗组的 5 年疾病无进展（PFS）率明显优于延迟组（47.6％ 比 31.8％）。研究同时还发现骨髓抑制等毒副反应发生率在延迟组也更高。这都与目前指南里及早行辅助化疗能改善患者预后的意见一致。
　　最后，Witjes 教授总结道，今年关于 RC 以及围手术期化疗研究进展的每一小步，都是膀胱癌领域的一大步。我们也期待明年这个时候，能有更多新的突破，为膀胱癌患者带来福音。