三叉神经痛的诊断和治疗

　　三叉神经痛是一种独特的慢性疼痛性疾病，是指在三叉神经分布区域内出现短暂的、阵发性的、反复发作的电击样剧烈性疼痛，或伴有同侧面肌痉挛或面瘫。本症好发于中老年人，40岁以上患者占70％~80％，女性多于男性，其发病右侧多于左侧。
　　起病时无原因的在患者颜面部三叉神经分布区内突然出现短暂的阵发性闪电样疼痛。疼痛发作的趋势，最初多数较轻，疼痛发作次数较少，间歇也较长，并且可能有相当时间的缓解期，可经数周、数月、甚至数年。多数病人随着病情的发展，疼痛发作逐渐频繁，疼痛也渐剧烈。因此，严重影响病人食欲，逐渐出现消瘦体弱，精神不振，直接影响工作与学习，甚至丧失劳动能力。病人难以忍受，表情十分痛苦，终日处于畏惧下次发作的恐惧中。另外，病人多处求治效果不佳，疼痛病史长达数年及数十年。
　　多数临床资料表明血管压迫三叉神经根是原发性三叉神经痛的主要病因。Dandy由后颅窝入路发现三叉神经痛的病人约半数其三叉神经根与血管接触和受压；Jannetta给三叉神经痛的病人解除了三叉神经脑桥入口部的血管压迫，术后三叉神经痛症状消失；此外，尸检和MRI表明，85％患者的三叉神经在脑桥附过被血管压迫，最常见为动脉压迫，静脉压迫少见。第2、3支疼痛时，通常可发现小脑上动脉压迫三叉神经的头侧上部；第1支疼痛时，通常是小脑前下动脉压迫三叉神经尾侧下部。
　　原发性三叉神经痛的诊断
　　原发性三叉神经痛病人的诊断可通过详细询问病人的病史、疼痛部位、疼痛性质等临床表现，另外，通过检查发现多数病人因长期吃饭受影响而全身情况较瘦弱。疼痛发作时表情痛苦，面部油腻，不愿讲话，即使在间歇期患者也不愿讲话或很少讲话。但病人神经系统检查正常，三叉神经各种感觉、运动及角膜反射，下颌反射均无明显的异常改变。有的病人因既往治疗造成颜面部局部疼痛感觉有所减退，此点应与继发性三叉神经痛引起的面部感觉减退相鉴别。颅底X线照片可见圆孔、卵圆孔均无病理性改变。
　　总之，依据疼痛的部位和性质，无其它神经系统症状和体征，三叉神经痛的诊断一般不难。一般认为，三叉神经痛的诊断应具备下述特征：
　　1、性别与年龄：年龄多在40岁以上，以中、老年人为多。女性多于男性，约为3∶2。
　　2、疼痛部位：右侧多于左侧，疼痛由面部、口腔或下颌的某一点开始扩散到三叉神经某一支或多支，以第二支、第三支发病最为常见，第一支者少见。其疼痛范围绝对不超越面部中线，亦不超过三叉神经分布区域。偶尔有双侧三叉神经痛者，占3％。
　　3、疼痛性质：如倒割、针刺、撕裂、烧灼或电击样剧烈难忍的疼痛，甚至痛不欲生。
　　4、疼痛的规律：三叉神经痛的发作常无预兆，而疼痛发作一般有规律。每次疼痛发作时间由仅持续数秒到1～2分钟骤然停止。初期起病时发作次数较少，间歇期亦长，数分钟、数小时不等，随病情发展，发作逐渐频繁，间歇期逐渐缩短，疼痛亦逐渐加重而剧烈。夜晚疼痛发作减少。间歇期无任何不适。
　　5、诱发因素：说话、吃饭、洗脸、剃须、刷牙以及风吹等均可诱发疼痛发作，以致病人惶惶不可终日，精神萎靡不振，行动谨小慎微，甚至不敢洗脸、刷牙、进食，说话也小心，惟恐引起发作。
　　6、扳机点：扳机点亦称“触发点”，常位于上唇、鼻翼、齿龈、口角、舌、眉等处。轻触或刺激扳机点可激发疼痛发作。
　　7、表情和颜面部变化：发作时常突然停止说话、进食等活动，疼痛侧面部可呈现痉挛，即“痛性痉挛”，皱眉咬牙、张口掩目，或用手掌用力揉搓颜面以致局部皮肤粗糙、增厚、眉毛脱落、结膜充血、流泪及流涎。表情呈精神紧张、焦虑状态。
　　8、神经系统检查：无异常体征，少数有面部感觉减退。此类病人应进一步询问病史，尤其询问既往是否有高血压病史，及进行全面神经系统检查，必要时包括腰穿、颅底和内听道摄片、颅脑CT、MRI等检查，以助与继发性三叉神经痛鉴别。
　　微血管减压手术治疗三叉神经痛
　　三叉神经痛是常见的颅神经疾病，表现为一侧面部不自主性的抽动或疼痛发作。现代医学研究认为，这类疾病的主要病因可能在于颅内存在异常走行的血管，对颅神经根进入脑干处造成压迫。微血管减压术（microvascular decompression，MVD）是针对病因的治疗技术，在国际上成为治疗的首选方法。近年来，随着微创外科技术的进步，手术安全性增大，接受MVD手术的患者越来越多。同济大学附属同济医院神经外科在国内较早开展MVD手术，经过不断改进，形成了一种安全可靠的微创治疗技术。技术优点：①与非手术治疗方法相比，MVD手术是唯一针对病因的治疗措施，所以疗效很好，可以一次治愈，很少复发。②与传统手术相比，MVD手术是微创手术，病人术后反应轻微，恢复快。③手术切口小，不需输血，不需剃光头，美观性、安全性高。④资料统计，手术有效率在96％，表现为原有症状解除或缓解，非典型病例治愈率也在90％以上，手术花费较少。