BMJ：胆囊结石综述

　　在西方国家，成年人胆囊结石的发病率约为5％-25％，了解胆囊结石的相关结局、并发症及正确的治疗方案十分重要。来自英国皇家自由医院的Kurinchi等对胆囊结石相关进展进行了一项综述，文章发表在2014年4月22日的BMJ杂志上。
　　定义
　　胆囊结石是沉积在胆囊内的结晶，患病率约为5％-25％，西方人群、女性和老年人群患病率较高。根据结石的组成成分，胆囊结石可以分为胆固醇结石、胆色素结石及混合结石（既有胆固醇结石又有胆色素结石）。
　　近年来，根据显微镜分析结石的结构和成分，又新增了几种分类，尽管如此，大部分胆结石仍归为胆固醇结石（约37％-86％）、胆色素结石（2％-27％）、 钙质结石（1％-17％）和混合结石（4％-16％）。胆囊结石可根据其形成原因、预防方法、影像学表现及对溶石药物反应进行分类，但无论用哪种方法进行分类，目前的胆囊结石诊治指南均可适用于所有类型。
　　易感人群
　　胆囊结石的形成与胆汁内促成核因子和抑成核因子之间的平衡改变有关。促使结石形成的原因有：胆汁中胆固醇过量、胆盐水平低、胆囊运动减少、磷脂酰胆碱分子的含量减少，后者可组织胆固醇形成结晶。
　　胆固醇结石的危险因素主要有：女性、妊娠、大量服用雌激素、年龄增长、种族（美洲原著印第安人的发病率较高，而美国黑人及来自中国、日本、印度和泰国的人群发病率较低）、遗传、肥胖、高甘油三酯水平、低HDL水平、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动、肝硬化、克罗恩病及胆囊收缩障碍（如胃切除术后或迷走神经切除术后）。
　　溶血、慢性细菌或寄生虫感染常被认为是胆色素结石的主要危险因素，但上述三种因素常能设法避免。
　　预防
　　尽管与胆结石相关的某些危险因素如肥胖、体重骤降、高能量饮食、精制碳水化合物饮食、缺乏运动等可以通过改变生活方式来避免，但是并没有证据显示改变生活方式能有效降低胆结石的发生率。
　　早期发现镰刀细胞性贫血，从而可采取恰当措施预防溶血发生，或者对脾切除术后患者及脾梗死患者预防性使用抗生素，预防感染，从而预防胆色素结石发生。
　　另一个预防胆结石的方法是摘除胆囊，适用于那些进行减肥手术的人群（因为体重骤降也是胆结石形成的危险因素之一）和有症状的胆结石患者。如同时需要其他腹部大手术时，为了避免再次手术，可以一同将胆囊摘除。
　　现在没有证据支持对胆囊无结石的患者进行预防性胆囊切除，也没有证据表明上述预防胆结石的方法是有效的。
　　临床表现
　　每年大约有2％-4％的胆结石患者出现相关症状，最常见症状为胆绞痛（右上腹疼痛持续半小时以上），通常无发热。如有发热，则常提示有胆囊炎或胆管炎。其他症状包括上腹痛及进食油腻或煎炸食物后出现恶心、腹胀、大便伴泡沫和腐臭味等。
　　胆结石的并发症有胆囊炎（每年发生率为0.3％-0.4％）、急性胰腺炎（每年发生率为0.04％-1.5％）、梗阻性黄疸（每年发生率为 0.1％-0.4％）及急性胆管炎、肠梗阻等较少见的并发症。
　　其中，急性胰腺炎和胆管炎可能成为危及生命的并发症，第一次发作急性胰腺炎的患者的死亡率为 3％-20％，急性胆管炎的死亡率为24％。
　　单纯的胆绞痛也常可能发生其他并发症，有胆绞痛发作史的患者并发症发生风险更高。尽管有研究表明，胆结石和胆道肿瘤有一定联系，但并没有证据表明他们之间一定是因果关系，产生上述联系的原因很有可能是他们之间的某些危险因素是相同的。
　　相关检查
　　超声是现今诊断胆结石的一线检查方法，即使由非影像科医生操作，其准确率也较高（灵敏度达90％，特异度达88％）。
　　根据会议共识，当出现局部或全身炎症表现时，如墨菲氏征（深呼吸时右上腹肋缘下出现压痛，灵敏度65％，特异度87％）、发热、白细胞或CRP升高，需怀疑急性胆囊炎，可通过超声、CT、MRI确诊。
　　急性胆囊炎的影像学表现有：胆囊壁增厚（＞4mm）、胆囊肿大（长径＞8cm，短径＞4cm）或胆囊周围积液。
　　当出现上腹部疼痛并放射至背部时，应怀疑并发急性胰腺炎，再加上全腹压痛、血尿淀粉酶升高、血脂肪酶升高及影像学支持，如胰腺肿胀伴胰周渗出有助于确诊。
　　根据欧洲内镜外科协会达成的会议共识，当出现梗阻性黄疸时（皮肤巩膜黄染、尿色变深），应考虑并发胆总管结石，实验室检查可发现血清胆红素、碱性磷酸酶升高，通过MRCP和EUS确诊。如黄疸同时合并发热、寒战，应警惕胆管炎。
　　患者出现胆结石相关症状，且全身状况较好、无急性胆囊炎、急性胰腺炎、梗阻性黄疸或胆管炎的表现时，可以选择性地采用超声检查，并建议其普外科定期随访。如果怀疑产生了并发症，必须即刻于外科就诊，因早期发现和治疗并发症通常预后较好。
　　提示并发症存在的表现主要有：发热、寒战、低血压、放射至背部的上腹痛、尿色加深、黄疸、墨菲氏征阳性、全腹压痛、尿胆红素阳性等。根据临床表现，应进行实验室检查，如血常规、CRP、血尿淀粉酶、血尿脂肪酶、碱性磷酸酶和影像学检查，如超声、CT、MRI、MRCP、EUS等以进一步确认并发症的存在与否。
　　治疗
　　1、无症状的胆结石
　　区别无症状和有症状的胆结石有时很困难，因为症状有时很轻，且每个人的敏感程度不一。尽管胆结石的并发症可以通过上述标准诊断，但对于可疑有上腹痛和消化不良症状的患者来说，很难确认症状是否和胆结石有关。
　　有研究表明，有典型胆绞痛的患者经胆囊切除术后，90％症状缓解，说明胆绞痛能可靠提示胆结石的存在；70％的上腹痛患者（对疼痛强度和持续时间无限制）行胆囊切除术后，能缓解症状；只有55％的消化不良患者切除胆囊后症状缓解，提示大部分患者出现的疑似上腹痛和消化不良症状可能与胆囊结石无关。
　　尚无证据表明，改变生活方式，如减少脂肪摄入量、增大运动量能降低或防止症状的产生。暂不推荐对无症状的胆结石患者采取治疗方式（不论是胆固醇结石、胆色素结石、还是混合结石），除非胆囊已经瓷化（因其与胆囊癌存在一定关系）。尽管这仍有争议，但出于手术干预后产生并发症的考虑，对无症状胆结石患者不建议手术。
　　如果无症状的胆结石患者正好需要做较大的腹部手术，推荐其同时行胆囊切除术似乎是合理的，因为术后产生的粘连将会导致将来需要行胆囊切除术时操作困难。然而，并没有RCT或系统评价支持上述建议。
　　2、有症状的胆结石
　　胆囊切除是治疗胆囊结石的主要方法。RCT、系统评价和队列研究显示，体外震波碎石法和熊去氧胆酸的治愈率较低。27％使用熊去氧胆酸治疗胆结石的患者结石溶解，55％谨慎选择的采用体外微波碎石的患者结石消失。
　　虽然某些患者用上述方法能消除结石，但结石的复发率依然很高，4年内达40％以上。服用熊去氧胆酸三月后，26％患者未再发胆绞痛，安慰剂组的比例为33％，另外，大约2％服用熊去氧胆酸的患者产生了并发症，这与未服用药物治疗的患者每年并发症发生率相近。
　　对于全身状况不允许行胆囊切除术的患者来说，经皮胆囊造口术（在影像检查引导下将胆汁暂时性地通过导管引流至体外）可能起应急作用，尽管有系统评价显示，经皮胆囊造口术的应用价值并不明确。一旦患者全身状况改善，可考虑行胆囊切除术。
　　有RCT表明，对于一小部分症状无反复发作的患者来说，谨慎观察也许可以避免手术，但谁也不能预测哪些患者会反复发作。
　　3、胆囊切除术的利弊
　　尽管胆囊切除术是一个相对安全的操作，几乎无严重并发症，但可能存在长期并发症。术后短期死亡率为0％-0.3％，以往认为0.5％的患者会发生胆道损伤， 瑞典胆结石手术和ERCP注册处关于50000例患者的数据表明，2005年至2010年行胆囊切除术的患者中，有1.5％发生胆道损伤，这其中 1/5（0.3％）的损伤包括胆道局部或完全离断，胆道损伤患者的一年死亡率显著高于无胆道损伤患者。
　　胆囊切除术常在腹腔镜下进行，因其具有住院时间短、痛苦小、康复早、疤痕小等优点。胆囊切除术后，小部分患者可能出现脂肪不耐受，因而常推荐此类患者进行低脂饮食，然而，尚无证据表明低脂饮食的确切作用。
　　对于有症状的胆结石、胆总管结石患者，治疗方案的选择包括开腹胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术、腹腔镜下胆囊切除术+内镜下括约肌切开术（术前、术中、术后）。
　　一项系统评价显示，内镜下括约肌切开术和腹腔镜下胆总管探查术两者间结石取出率无差异，但两者住院时间之间的比较结果不一致。
　　4、手术的最佳时间
　　对于不同适应证的手术时间仍有争议。在发作胆绞痛的患者中，尽管有可能受医疗资源的限制（有些外科医生也可能会建议某些患者先减肥再施行手术），但没有任何医学理由能够推迟手术。
　　一项RCT比较了入院24小时内进行手术和平均等待4个月后再进行手术的患者并发症的发生率及住院时间，结果表明，后者并发症的发生率明显上升（0％ VS 22.5％），住院时间也延长（后者平均比前者多1天）。
　　急性胆囊炎患者行胆囊切除术的最佳手术时间也备受争议。传统观点认为，最好让炎症稳定至少6周以后再行胆囊切除术。相关的系统评价显示，自症状发生1周内进行手术治疗能防止在等待手术过程中更严重并发症的发生。早期LC能平均减少4天的住院时间且不增加手术并发症的发生率（每组为5％-6％）及需转开腹手术的发生率（每组大约20％）。
　　等待手术过程中，尽管患者大多数并发症为急性胆囊炎复发或不缓解，但仍然有可能产生疼痛时间延长、胰腺炎和梗阻性黄疸。一项RCT研究显示，患者发作7-45天后行LC的并发症发生率是早期行手术治疗的2-3倍，因而不建议在此期间内行手术治疗。
　　对于并发轻度急性胰腺炎（无器官功能障碍或局部并发症）患者来说，一项系统评价（只包含一个小样本量RCT）显示，尽早进行手术（而不是等待症状缓解、血化验指标恢复正常）能平均减少1天的住院时间。
　　有专家表示，重症胰腺炎可能要在发病48小时后才显示，而在48小时内对重症胰腺炎患者进行手术治疗是有害的。延迟48小时再行手术可以解决这个矛盾。早期行胆囊切除术不适合用于急性重症胰腺炎和妊娠患者，仍需更多研究寻求解决方案。
　　胆结石对卫生服务和社会的影响
　　2004年，美国门诊因胆囊结石的就诊量达1800000人次，每年美国实施超过500000例胆囊切除术，英国实施70000例。胆囊切除术的费用及因其症状和治疗导致的工作时间损失都对卫生服务和社会造成了巨大影响。