学龄前儿童单纯性肥胖的防治

　　根据流行学研究，学龄前儿童单纯性肥胖症的发生特征是：其中的近半数早在生后3个月内就发生肥胖，另外相当一部分则由生后3~4岁发生肥胖延续而来。因此生后第一年是控制学龄前期肥胖的第一个重要时期，也是青少年乃至成人期早期控制的第一道防线；生后5岁则是第二道防线。
　　影响我国儿童期单纯肥胖症的危险因素有：（1）环境因素和遗传因素的共同作用，但环境因素的作用大于遗传因素。（2）家长的动机因素，尤其是溺爱对儿童生活方式的形成和改变产生巨大影响。（3）超重肥胖儿童室内活动量明显降低。（4）主食量、肉食量高，水果、蔬菜量低，进食过快是肥胖儿童的一个摄食特征。（5）人工喂养、过早添加固体食物和断奶过早是促成单纯性肥胖症发生的一种喂养模式。（6）重男轻女的社会习俗和某些传统的文化观念也不可低估。
　　儿童单纯性肥胖症的内涵和防治理念
　　（一）内涵  内涵是生活方式疾病，与不健康的生活方式密切相关，营养过度或体力活动少仅仅是其中的协同因素，心理-行为偏差起着重要作用。研究儿童肥胖的著名专家丁宗一教授著文说：目前的研究尚未证明儿童期单纯肥胖症是由内分泌紊乱造成的，迄今为止也没有发现任何用治疗内分泌的手段可以干预肥胖。因此即使对于许多在临床工作中接触肥胖儿最多的内分泌医师来说，儿童期单纯肥胖症也是一个完全陌生的领域。
　　（二）防治理念  正因为造成人群肥胖流行的根本原因是生活方式的不科学、不正确，所以这种生活方式对于传统的、正确的生活方式具有极大的破坏作用，因此人群肥胖的控制是一个社会-文化保护的重大课题。我国国情特点，城市学龄前儿童大多数生活在集体托幼机构，因此如何管理这些儿童，养成科学、正确的生活方式是儿童保健工作的一大重要内容，而这些肥胖儿童中的较为严重者，也在托幼机构的管理中尝试给予“治疗”。生长发育是儿童期的主要生命现象，任何一种治疗措施都不能干扰生长发育，也不能留下损害生长发育的危险因素。基于这个原则，儿童期不能使用“减肥”或“减重”的观念，只使用“控制增重”作为指导思想。儿童期肥胖症治疗的四禁忌：①禁止采用禁食、饥饿/半饥饿、变相饥饿疗法；②禁止短期、快速“减肥”或“减重”；③禁止使用“减肥药物”或“减肥食品”；④禁止使用手术治疗或所谓的“物理治疗”，如振荡法。
　　儿童单纯性肥胖症的管理和控制
　　学龄前儿童单纯性肥胖症的管理原则应当采取以运动处方为基础，以行为矫正为关键技术，以日常生活为基本场合，家庭、教师及肥胖儿共同参加，饮食调整、健康教育贯彻始终、持之以恒的综合方案。从早期预防的观念出发，其他超重和有肥胖倾向的儿童都应该设立一个有利健康的目标，即近期目标，促进生长发育、增强有氧能力，提高体质健康水平，控制体脂增长在正常速率范围内；远期目标是养成科学、正确和良好的生活习惯，保持身心的健康发育，培养没有心血管疾病危险因素的一代新人。我们需要发展有效地防止成人肥胖的方案，这个方案强调，所有儿童，不论肥胖与否，都应有良好的营养和锻炼习惯。
　　关于肥胖筛查标准
　　文献中报道的各种不同儿童单纯性肥胖症的检出率可能因年龄、种族、性别、调查年代、测量方法、选用指标、超重/肥胖的界值点，特别是筛查标准所选用的参照人群不同，使各地区之间的比较很难进行。但只要方法学得当，仍能得出一些有益的结论。根据我国卫生部统计报表要求，目前我们使用的筛查标准是根据WHO建议身高别体重法进行体脂含量的诊断与分度。脂肪含量超过标准的15％即为肥胖。这个数值若以体重来计算约为身高别体重超过参照人群20％时的全身脂肪含量（即超过正常脂肪含量的15％）。因此目前定为身高别体重超过参照人群值20％作为诊断或筛查肥胖的界值点。超重≥10-19％；轻度肥胖≥20-29％；中度肥胖≥30-49％；重度肥胖≥50％。目前在儿童保健门诊多用此方法评判。
　　BMI指数（体重/身高2）已广泛使用成人肥胖的筛查和诊断，因儿童中变数多且参照人群值及界值点需要进一步确认，因此在门诊中未常规使用。在常规的监测中强调“筛查”一词的意义是有别于临床工作中对单纯性肥胖症的“诊断”。单纯性肥胖症作为一种疾病，一定要达到或符合“肥胖”所指的一种具有脂肪堆积的异常状态。但具有或达到这个相同数值的儿童不一定都是单纯肥胖症。他们有可能在现在或日后发展为单纯肥胖症，也有可能不发展为单纯肥胖症。所以筛查标准主要用于人群的初筛，有简单、实用的优点，对不同人群超重或肥胖的检出率进行粗略的比较；在门诊用于个体的指导要谨慎，因为其缺点是不能区分骨骼、肌肉和脂肪组织，不能代表体脂含量。对特殊人群如儿童、运动员的指示性较差，肌肉发达的儿童容易被误认为肥胖。有的医院已经有设备开展身体成分测定，根据体脂肪的比例就比较更客观地估计肥胖程度。
　　干预措施成功实施的关键及要点
　　在具体实施“体重控制方案”过程中，要使该方案能否长期持续，达到正常体型儿童不发生肥胖，肥胖儿童控制体重，减少反跳；是否富有成效的关键，是必须使计划或各种措施、方法结合本地区、本园所的实际情况，结合家庭、个人的生活习惯和具体情况，结合习俗和文化背景来制定。
　　（1）运动处方的设计和运动安排的科学性
　　处方的设计要注意以下的原则：一是安全性，不损伤儿童生长发育过程，保证每日所需热量的摄入；儿童体重不应负增长，严重肥胖也不得在短期内（1个月）快速减重，以免损伤儿童心血管功能。二是可接受性，运动强度适当，运动方式要适合不同年龄儿童的日常生活方式和趣味性，以使儿童乐于接受并能长期坚持。三是预期的效果，心肺功能和体质健康参数有所改善，肥胖儿童线性生长与正常非肥胖儿童一样，至少不能低于正常非肥胖儿童生长数值。
　　运动安排要有科学性，应根据个体制定训练方案。每天训练1-2小时，每周训练5天，一个疗程12周。运动训练的目的在于使体育活动成为日常生活的习惯，掌握科学训练的方法，自我保护的知识等等。
　　托幼机构群体预防和家庭预防均应针对儿童心理特点探索多种形式活动，以趣味性的自由活动为主。注意事项包括：①运动项目的选择如：步行、小步快走、球类、跳绳、踢毽子、登楼梯、游泳等。运动要多样化，包括慢跑步、柔软操、太极拳、音乐体育等。②循序渐进，逐步提高运动强度和延长运动时间，每周不少于3-4次，每次至少30分钟，每日2次。初次开始运动应低强度、持续时间短（如10分钟），运动量逐渐增加。③每次运动过程包括运动前准备、运动内容、最后放松活动三个部分。经常性运动强度以皮肤潮湿微出汗为限，心率不超过160/分钟。④一般至少需要锻炼6周以上才能收效，训练效果可维持6―8周。据研究，同样的运动项目和强度，下午或晚上锻炼比上午多消耗20％的能量。⑤评估运动效果不应使儿童的有氧能力及生长发育受到损伤。如长期超负荷运动可使心脏疲劳，影响心肺功能，所以应根据个体的情况设定靶心率（运动中应达到的适宜心率。也即能获得最佳效果，并确保安全性的运动心率）。靶心率=最高心率（220―年龄）×（65-85％）。有的定为60-80％，儿童及老人可更低（50％）。
　　在集体托幼机构对肥胖儿童安排训练必须有专人负责，该人员也必须经过严格的专业培训，包括要有临床、运动生理、体育教练、运动伤害、现场保护与救助等内容。不能以为一般的医师、老师或一般的体育人员就可以胜任。因为这与一般的体育锻炼不同，是进行疾病治疗的一个组成部分。托幼机构对全体儿童安排体育活动以预防超重肥胖过程中，如没有经严格培训的专业人员负责，也不可能达到预期的效果。
　　(2)行为矫正方案
　　20世纪60年代Ferster等首先提出采用行为矫正方法治疗肥胖症主要是控制饮食，之后不断完善以初级保健单位为基础的肥胖控制方案，已在肥胖儿童人群中初步应用。行为矫正方案是一项专门的技术，不等同于健康教育，更不能流于“说教”、“斥责”、“不许……”等“禁令式”的管教。行为矫正技术包括基线行为、目标行为和中介行为。基线行为主要有饮食行为、运动行为和日常生活行为；在此基础上制定行为矫正后的目标行为，即靶行为。然后确定中介行为。同时要与儿童协商奖惩制度。必要的惩罚可强化矫正不良行为，但在体重控制中，惩罚必须不损害身体、不侮辱人格、且有益于儿童的生长发育和健康。适宜集体儿童机构儿童行为矫正方案如：①通过个别访谈、家长访问/家长会进行行为分析。首先让家长和孩子都了解肥胖的危害性和控制饮食的必要性，使控制饮食变为自觉的行为。然后制定行为矫正方案。制定鼓励/惩罚规则、选定相关指标。如：定期监测体重，记录每日摄入多杂渣或非精细加工食物的名称及数量，记录静坐或运动时间（学龄前孩子需父母帮助）。在家长参与方面特别强调（外）祖父母参与。教会家长及孩子如何正确选择适宜的食物，包括把食物按鼓励多吃和不鼓励多吃两种，如“灯”食品指南。②进餐时细嚼慢咽，减慢进食速度，延长进食时间，增加食物的饱腹感；为避免狼吞虎咽，可在餐前先喝汤或水果或先吃根茎类蔬菜或带骨带壳的食物，咀嚼15分钟后再吃正餐（咀嚼疗法）。③双休日儿童在家要改变睡前进食，乱吃零食、甜点、饮料的习惯。可少量多餐而不要饿极了大吃一顿。④父母应积极参与改变固有的观念，要按饮食管理的原则制定每日的菜单，安排合理的餐次。家中不过多采购食物，不储存高热量零食、饮料，不劝食，不以食品作奖励或惩罚。
　　（3）饮食调整
　　①在保证儿童身高发育的前提下，逐步调整食物结构，控制高脂肪及高糖食品的摄入，使热能的摄入量低于实际消耗量。同时配合行为矫正，使家庭及儿童有选择地进食或避免进食某些食物，并建立起正确的饮食习惯。对于年龄小或刚刚发生的轻中度肥胖者，可采用不太严格的饮食调整方案。
　　②对于上述干预效果不明显的中重度肥胖者，应进一步限制进食食物的种类（主要指高热量食物或加工很精细的碳水化合物如精白面粉、土豆、脂肪、油煎食品、糖、巧克力、奶油制品等），减少过多的主食，从小量开始，代之于体积大热能低、含膳食纤维较多的蔬菜，并限制任何甜饮料。
　　③保证摄入足够量的动植物蛋白质，使豆类蛋白质食品占有一定的比例。
　　④热量的控制要充分考虑到儿童生长发育的需要，一般建议在控制期对5岁以下肥胖儿热量摄入应为600-800卡，5岁以上则为800-1200卡，蛋白质、维生素、矿物质和微量元素应维持在高于低限的每日摄入量，在体重控制满意后按维持期热量（约为推荐量的85％）供应。鼓励增加粗粮、豆类及蔬菜的比例。
　　特别注意事项：解除精神负担 。有些家长为肥胖儿过分忧虑，到处求医，有些对患儿进食习惯多方指责，过分干预，都可引起患儿精神紧张或对抗心理，应注意避免。
　　定期监测与评估
　　每2-3个月测体重、身高、腹围和臀围，重度肥胖儿初诊一个月后复诊了解控制方案是否可行，以便修正方案。如能控制体重不再增加，第2个月开始应减重0.5~1公斤为目标。
　　最后强调：
　　l  .肥胖儿童应少吃或不吃哪些食物？猪油、牛油、肥肉、豆油、花生油、芝麻油等植物油、香肠、红肠、肉松、糖果、蜂蜜、甜点心、果酱、甜饮料、红、白糖等。
　　l  .哪些食物要提倡多吃？ 体积大，纤维素多而热量少的蔬菜及瓜果，如：冬瓜、黄瓜、苦瓜、芹菜、韭菜、菠菜、白菜、毛竹笋、萝卜、四季豆、豆芽等。
　　l  注意五色食物的搭配和选择低血糖生成指数食物
　　不同碳水化合物对血糖的影响不同,碳水化合物消化成血糖的过程受胰岛素调节,保持血糖稳定避免波动是理想状态,应选择较长时间消化，慢释放热能的食物.
　　附：五色食物（白、黄、红、绿、黑）
　　白指大米，是主食，还包括各种杂粮和蔬果如白薯、山药、白扁豆、白菜、白萝卜、白瓜子、白木耳等；
　　黄指黄豆，包括各类豆制品，还有黄色的水果及蛋类，如黄豆芽、金针菜、南瓜、柿子、柑桔、生姜等；
　　红指肉类（白肉指鱼、鸡），红肉中脂肪含量高于鱼和鸡，故不宜多吃；
　　绿指绿叶蔬菜和水果，各种绿叶菜以色深为佳，此外绿豆、茶叶也不可少；
　　黑指有保健功效的动植物，如乌骨鸡、甲鱼、黑鱼、黑芝麻、黑豆、黑糯米、香菇、黑木耳等。
　　什么是血糖生成指数（GI）？GI是衡量食物引起餐后升高血糖效应的一项定量指标。某种食物的GI是通过与标准参考食物葡萄糖比较来测定的，反映升高血糖的速度和能力。一般GI>70为高GI食物，GI55~70为中GI食物，GI <55为低GI食物。
　　部分食物的血糖生成指数（葡萄糖=100）
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　食物GI
　　面包69
　　大米72
　　米66
　　玉米粥80
　　胡萝卜92
　　土豆（新）70
　　土豆80
　　果糖20
　　麦芽糖108
　　乳糖90
　　蜂蜜75
　　蔗糖60
　　苹果39
　　香蕉62
　　牛奶36
　　黄豆15
　　扁豆29
　　豌豆33
　　血糖生成负荷（GL） GL是这个食物的GI乘以摄入该食物的碳水化合物（CHO）的实际含量。血糖生成负荷的判断： GL>20为高，GL11~19为中，GI <10为低。
　　如西瓜GI=72％，吃120克，查表CHO含量为6.6克。计算西瓜GL=72％×6.6=4.75，可认为对血糖影响不大。这说明西瓜虽是属于高血糖生成指数，但由于体积大实则含碳水化合物不多，计算血糖生成负荷（GL）不高，因此可以适当吃一点。
　　食物血糖生成指数（GI）是一个暂新的概念
　　食物的合理选择和搭配不同颜色食物的搭配（白、黄、红、绿、黑、紫、蓝）
　　高中低不同血糖指数食物的搭配
　　用正确的方法制备低食物血糖生成指数（GI）食品
　　“粗”粮不要细作
　　简单就好（如食物的大块、整粒）
　　 多吃膳食纤维丰富的食品（蔬菜、竹笋、木耳、菇类）
　　 增加主食中的蛋白质
　    旺火急炒少加水（加工时间长易糊化）
　　  加点醋
　　 高低GI食物搭配
　　低食物血糖生成指数（GI ） 食物
　　 谷类  极少加工的粗粮如整粒小麦、通心面条、黑米、荞麦、玉米面粥
　　 干豆及制品 如绿豆挂面、蚕豆、豌豆、红小豆、四季豆、黑豆汤
　　乳类及制品  如牛奶、酸奶（加糖）、酸乳酪
　　薯类  生的薯类或经过冷处理的薯类制品如马铃薯粉条、藕粉、魔芋、芋头
　　附：灯食品指南
　　红灯食品(不吃或少吃)
　　黄灯食品(适量吃)
　　绿灯食品(可以多吃)
　　猪油、牛油、奶油、肥肉
　　午餐肉、羊肉、豆油、香肠花生油、芝麻油、鸭、红肠
　　福建肉松、猪排、冰淇淋
　　蔗糖、蜂蜜、果酱、葵花子
　　甜饮料、甜点心、巧克力
　　核桃肉、花生米、小笼馒头芝麻酱、腰果、杏仁、油条油豆腐、油面筋、生煎
　　牛肉、肉松、猪肝、猪心
　　猪里脊肉、方腿、叉烧肉
　　鸡腿、黄鳝、鸡蛋、蛋糕
　　素鸡、腐竹、百叶、土豆
　　大米、面粉、方便面、烧饼吐司面包、奶油饼干、香蕉葡萄、西瓜、牛奶
　　冬瓜、黄瓜、芹菜、韭菜
　　菠菜、青菜、莴笋、番茄
　　白菜、卷心菜、竹笋、萝卜刀豆（四季豆）毛豆、豆芽豆浆、豆腐、草鱼、鲳鱼
　　带鱼、猪血、虾皮、燕麦片海带、木耳、蘑菇、香菇
　　新鲜水果、脱脂奶、海参