脑瘫的诊断和检查

　　脑性瘫痪(cerebral palsy)，又称大脑性瘫痪、脑瘫。
　　脑瘫是指出生前、出生时或出生后的一个月内，由于大脑尚未发育成熟，而受到损害或损伤所引起的以运动障碍和姿势障碍为主要表现的综合征，还常常并发有癫痫、智力低下、语言障碍等表现。病变常损伤锥体束和锥体外系。该病与脑缺氧、感染、外伤和出血有直接关系，如妊娠早期患风疹、带状疱疹或弓形虫病，妊娠中、晚期的严重感染、严重的妊娠高血压综合征、病理性难产等可致新生儿脑性瘫痪。
　　致病的原因:
　　1、  缺氧窒息：包括胎儿在母亲子宫内缺氧窒息、分娩时新生儿缺氧窒息、呼吸窘迫综合症、周身循环衰竭、红细胞增多症。
　　2、  脑部受伤： 如分娩过程中婴儿脑部受伤， 新生儿颅脑受伤或脑部感染、脑血管意外。
　　3、  早产和胎儿发育不良：胎儿宫内感染，宫内生长缓慢 ，先天畸形。新生儿体重少于2500克，脑瘫可能性大大增加（脑瘫儿童中约有40％的体重低于2500克）
　　4、  某些遗传病和新生儿核黄疸。
　　5、  孕妇的原因：包括孕妇腹部外伤， 孕妇先兆流产、产前出血，妊娠毒血症以及胎盘原因（胎盘早剥、前置胎盘、胎盘坏死或胎盘功能不良），还有孕妇的某些慢性疾病（高血压、肝炎、糖尿病、吸毒、药物过量等）。
　　临床分型:
　　1)  痉挛型脑性瘫痪 是最典型和常见的类型。主要表现以双下肢为主的痉挛性截瘫获四肢瘫痪。患儿行走、站立困难，走路足尖着地呈剪刀步态。肌张力明显增高，腱反射亢进，可有病理反射。常伴有语言及智能障碍。
　　2)  肌张力不全型脑性瘫痪 多见于幼儿，主要表现为肌张力明显降低。不能站立行走，头颈不能抬起，运动障碍明显，关节活动幅度过大，但腱反射活跃，可出现病理反射。常伴有失语及智能低下。
　　3)  手足徐动型脑性瘫痪 多由核黄疸、新生儿窒息引起的基底核损害而发病。患儿表现为面、舌、唇及躯干肢体的舞蹈样或徐动样动作。伴有运动障碍和肌张力增高。
　　4)  共济失调型脑性瘫痪 较为少见，是由于小脑发育不良所致，主要临床表现为肌张力低下、共济运动障碍、意向性震颤、构音障碍及运动发育迟缓。
　　5)  混合型兼具上述各型某些特点。
　　脑瘫的表现可以分为多个类型。
　　1)  痉挛型：小孩以四肢僵硬为主要表现。
　　2)  手足徐动型：四肢和头部出现不自主的无意识动作，做有目的的动作时，全身不自主动作增多，如面部出现"挤眉弄眼"，说话及吞咽困难，常伴有流口水等。
　　3)  共济失调型：以四肢肌肉无力、不能保持身体平衡、步态不稳、不能完成用手指指鼻等精细动作为特征。单纯性共济失调较少见。共济失调也可与手足徐动联系在一起。患儿常常无法保持一个固定姿势，当站立时，为了维持站立姿势不得不进行频繁调整。学走路时间晚于正常儿童。当行走时为了获得较稳定的平衡，双脚左右距离较宽，步态蹒跚，方向性差。
　　下列症状有助于脑瘫的早期诊断：
　　1)  小儿出生不久常少哭、少动、哭声低弱，过分安静。或多哭、易激惹、易惊吓或反复出现肉跳。
　　2)  生后喂哺困难，如吸吮无力、吞咽困难、口腔闭合不佳。
　　3)  动作不协调、不对称、随意运动很少。
　　4)  经常出现肌张力异常、姿势和动作模式异常。
　　5)  运动发育迟滞。例如，3～4个月小儿俯卧位不能竖头；4个月后仍不能用前臂支撑负重；双手常握拳，不能将手伸入口中吸吮；6～7个月仍不能翻身和独坐片刻；扶站时以足尖着地或双腿屈曲不能负重，或两下肢过于挺直、交叉等。
　　脑瘫诊断：
　　1)  询问有无上运动神经元发育不良或受损病史，如早产、难产、高热、脑缺血、脑缺氧、颅脑损伤、脑感染等。
　　2)  检查有无痉挛性瘫痪、肌肉运动失调、肌张力增强、反射亢进、肌肉萎缩、关节畸形、共济失调及智力障碍。
　　脑瘫辅助检查：
　　根据临床表现诊断为脑瘫的患儿，还须经以下辅助检查：①智力测试；②脑电图检查；③脑干听觉诱发电位测定；④影像学等检查确诊。
　　脑瘫治疗：
　　无特殊治疗方法，除癫痫发作时用药物控制以外，其余症状多为对症处理。应早期实行智力、心理的教育和训练。
　　1)  宜采用综合性治疗，包括智力和语言训练，理疗、体疗、针灸、按摩、支架及石膏矫形。
　　2)  矫形手术仅适用于痉挛型、智力尚可、年龄在5岁以上、非手术治疗无效者。手术目的是减少痉挛、改善肌力平衡、矫正畸形、稳定关节。手术方法可分4类：①后根神经切断术；②神经切断术：支配痉挛肌肉的神经分支切断术；③肌腱手术；④骨关节手术。
　　脑瘫预防：
　　1、首先是孩子出生前：
　　1)  孕妇要积极进行早期产前检查，做好围产期保健，防止胎儿发生先天性疾病；
　　2)  应戒除不良嗜好，如吸烟、饮酒，不能滥用麻醉剂、镇静剂等药物；
　　3)  预防流感、风疹等病毒感染，不接触猫、狗等；
　　4)  避免与放射线等有害、有毒物质接触及频繁的B超检查。
　　2、胎儿出生时，即分娩过程中。因分娩引起的胎儿窒息和颅内出血是造成小儿脑瘫的一个重要原因。应预防早产、难产。医护人员应认真细致地处理好分娩的各个环节，做好难产胎儿的各项处理。
　　3、胎儿出生后一个月内要加强护理、合理喂养，预防颅内感染、脑外伤等。
　　4、有下列情况的孕妇应尽早做产前检查：
　　1)  大龄孕妇（35岁以上）或男方50岁以上；
　　2)  近亲结婚；
　　3)  有不明原因的流产、早产、死胎及新生儿死亡史；
　　4)  孕妇智力低下或双方近亲有癫痫、脑瘫及其它遗传病史。如果怀孕早期发现胎儿异常，应尽早终止妊娠。
　　5)  脑瘫儿童语言障碍
　　约70～80％的脑瘫儿童存在不同程度的语言障碍，他们在呼吸、共鸣、言语和大脑综合等方面都受大脑损伤的影响，不能正确控制言语所需要的运动，致使说话的速度过快、过慢，或者不准确、不流畅，甚至失语。脑瘫儿童的语言障碍多属于构音异常，表现因肌控制失调，造成构音器官衰弱、迟钝、不协调。这种情况被称作为呐吃（dysphasia）。
　　痉挛型儿童的典型表现为肌张力增高，抵抗肌不能互相协调收缩。当患儿说话时，面部、口腔部及舌部肌肉的痉挛往往导致构音异常。
　　徐动型儿童的构音动作有时缓慢并且费力，而有时则快而无规则，不自主的头部和发音器官的运动与发音所需要的运动矛盾，发音器官在发声时相互碰撞部位不完全、不准确，舌尖上提困难。
　　共济失调型儿童，则由于肌肉收缩力量不够，造成言语不清。
　　小儿患脑瘫有先兆：
　　是指出生前至出生后1个月内因各种原因所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时经常伴有智力、视听觉、进食、吞咽、言语、行为等多种障碍，会严重影响儿童的一生。
　　脑瘫患儿越早发现治疗效果越好，如果超过五岁，治疗效果就不太好了。有几种通俗易学且又有可靠效果的方法可以用来观察并判断孩子有无小儿脑瘫的征兆：
　　1、睡眠时间过长或不睡觉。
　　2、哭时没有声音或哭声低沉、发直。
　　3、吞咽不好。
　　4、运动时手脚不协调，偏侧运动较多。
　　5、撒尿时把不开双腿。
　　6、三个月还不能抬头，六个月还不能翻身，八个月还不会坐。
　　7、眼神与父母没有交流，并且经常惊厥。
　　如果发现孩子有以上现象一定要注意了，尽快到正规医院或专科去检查，确诊后就要及时治疗。
　　脑瘫姿势异常表现：
　　有的患儿静卧时即表现明显的异常姿势，有的患儿则在运动时表现出明显的姿势异常。静止时姿势异常包括紧张性颈反射姿势、角弓反张姿势、偏瘫姿势等；运动时姿势异常包括舞蹈样手足徐动及扭转痉挛、痉挛性截瘫步态、小脑共济失调步态等。
　　1、紧张性颈反射姿势
　　是头部位置变动时，影响四肢肌张力、眼位的变化。分为对称性紧张性颈反射姿势与非对称性紧张性颈反射姿势。非对称性紧张性颈反射姿势在新生儿出生后1周左右出现，2～3个月呈优势，以后受上位中枢的控制而逐渐消失，若生后3个月仍然持续存在则为异常；对称性紧张性颈反射姿势出生后6个月仍存在则为异常。
　　2、偏瘫姿势
　　患儿常表现为一侧肢体运动，而另一侧肢体的废用，左右肢体有明显的不对称。
　　3、角弓反张姿势
　　患儿表现为四肢肌张力增高，头背屈。
　　4、舞蹈样手足徐动姿势
　　患儿表现为不自主的动作，其运动常以舞蹈的形式或扭动的形式，不间断地出现。运动外观显的持续而松散，幅度大而无法控制。
　　5．共济失调步态
　　患儿呈醉汉步态，他们常不能保持一个固定的姿势，当站立时为维持站立姿势，必须不停地进行调节。
　　6．其他
　　脑瘫康复与教育的建议：
　　对一般孩子而言，教育无非是多加一点知识或少加一点知识，可是对残疾的孩子来说，教育成了他们适应生活，从不能生活到能自理生活，从不能活到能活的条件。――邓朴方。这对于脑瘫孩子来说更加现实，但大部分的脑瘫孩子只能呆在家里，无法与同龄的孩子一样上学，有些重度脑瘫孩子甚至只能在床上度过，这是很残酷的事实，这事实并非不能改变的，因为大部分的脑瘫孩子还是可以接近正常人的水平或降低到中度的，可惜的是许多脑瘫孩子未能得到比较好的康复治疗，康复治疗与教育对脑瘫孩子来说是从不能活到能活的条件，有些家长重康复治疗，轻教育，笔者认为这样的思想是错误的，在21世纪信息化社会，竞争非常强烈的社会，如果一个正常的孩子，不接受任何的教育，将来他必然成为社会的废人，更何况情况很特殊的脑瘫孩子？，可想而知，当教育与康复的地位同等的时候，笔者相信大部分的中度脑瘫孩子至少不会在家中度过，有些脑瘫孩子由于小时候失学，当他们长大懂事的时候，就会感觉到很无奈，他们上不了学，也就不了业，他们只能在无聊中度过。笔者认为专门为脑瘫孩子办一所家长都能接受的义务教育学校比较好，因为大部分的家长都不想让孩子去普通学校就读，原因很复杂的，所以笔者认为不如建专门的脑瘫学校。
　　康复治疗与教育结合的脑瘫学校；由于脑瘫孩子需要长期的康复治疗，但也不能因为康复治疗而放弃教育，所以康复治疗与教育结合是非常有必要的，可以让每个脑瘫孩子的康复价值放大到最大化，同时也不影响他们学习和接受教育。幼儿园主要以康复治疗为主，小学采用康复治疗与教育结合，初中普通班以应付中考和适应社会与适应普通学校生活为主，这种学校并不全是特殊教育学校，设有普通班，也设有特殊班，普通班是招收能接受普通教育的脑瘫孩子，特殊班是招收无法接受普通教育的脑瘫孩子，普通班和特殊班的区别就是，教材不同，质量指标不同，升学不同，普通班使用普通学校的教材，注重升学率，普通班必须配合现行的普通教育制度和升学制度，普通班的初中毕业生可以参加普通中考，普通班除了康复治疗，生活能力训练等特殊课程以外，与普通学校没有什么区别。特殊班使用特殊教育学校的教材，注重生活自理能力和就业率等，特殊班的初中毕业生继续接受职业教育或到特殊教育学校上学。笔者虽然不赞成专门的脑瘫学校，这种隔离式教育对脑瘫孩子的成长有很大的负面影响，但由于考虑到脑瘫的特殊性，因为脑瘫需要长期的治疗，从最大的限度降低脑瘫对孩子的伤害。初中毕业的孩子，由于年龄比较大，没有多少康复价值了，他们也将要走向社会和面对大学生活，因此笔者认为没必要办专门的普通高中部，就让他们在普通学校继续完成他们的学业吧，为将来读大学和工作做好准备。但由于考虑到无法接受普通教育的学生，笔者认为最好办特殊教育职业高中，仅招收特殊班的学生。由于考虑到学习应试课程的时间比较短，笔者认为应该办个中考复习班，为了防止普通班的初中毕业生，因为未能通过中考而无学可上，在家无事可做。这种学校存在的目的就是尽可能帮助脑瘫孩子回归普通学校和拥有正常人的生活，而不是鼓励他们正常的学生和社会隔离开，如：当一个脑瘫孩子无法写字，无法适应普通学校学习生活等，经过脑瘫学校康复和培养后，能适应普通学校学习生活后，可以选择留下继续完成义务教育或转学到普通学校就读。
　　发现脑瘫关健是在零岁：
　　脑瘫是孩子出生前、或出生时、出生后因感染发生的一种非进行性运动功能障碍，重者伴有智力低下、惊厥、听觉与视觉障碍，行为异常。早发现、早治疗对脑瘫患者今后的生活自理有极大帮助。
　　如何早期发现？
　　出生后第一个月：若婴儿仰卧时双下肢僵直，被动屈曲和外展困难，头颈伸直，肩臂回缩，双臂外展……这些都提示家长注意脑瘫。大多数脑瘫婴儿在新生儿期并不出现痉挛的体征，而以不同程度的肌张力低下为多。
　　3个月以后：如果小孩两手握拳，拇指紧握在手掌中时，一只手能张开而另一只手则紧握，同时俯卧位时表现为抬头困难，这些都能提示注意脑性瘫痪存在。6个月以内是认识脑性瘫痪最困难的时期，若有迹象，应速找专科医生检查。
　　7、8个月以后：不会爬，不会坐，这是脑性瘫患儿最常见的症状。
　　1岁时：小儿如果常用一只手去拿东西，而且表现不对称自主运动，这提示有脑瘫表现。
　　小儿脑瘫肌张力测定方法：
　　脑瘫患儿的运动障碍是由于大脑损伤后肌肉不协调收缩所引起，因此，一般不宜作肌力测定。而采用肌张力的测定。通过肌张力测定可以了解肌肉不协调收缩的失控程度。
　　测定方法如下：
　　（1） 抱
　　通过抱起婴儿的手感，可以初步了解患儿肌张力的情况。肌张力低下的患儿，抱起时会感到困难，有下沉的感觉，患儿易从测试者手中滑下。而痉挛的婴儿，抱起时会有强直感和抵抗感。
　　（2）姿势观察
　　超过3个月的正常婴儿，如把他放置于仰卧位，他会自然躺着，并不断地对抗重力进行运动，自如地保持一定体位和姿势。而肌张力低下的软瘫患儿，如被放置于仰卧位，上下肢常屈曲、外展，缺乏主动运动。肌张力亢进的痉挛患儿，若被放置于仰卧位，往往出现不对称的异常姿势，主动运动少，动作显得刻板。肌张力越高，主动运动就越少。原始反射就越强烈，姿势异常越严重。
　　（3） 触摸
　　测试者可以通过用手触摸患儿上肢及下肢的肌肉（上肢的肱二头肌、肱三头肌，下肢的腓肠肌、股四头肌），来感受肌肉组织的紧张度。若患儿肌张力低下，那么手感柔软、松弛，对手指的按压较少有抵抗。若肌张力正常，触摸时手感柔软适中，结实而富有弹性。若肌张力高，则手感紧张，对手指的按压有比较强的抵抗。
　　（4）被动运动
　　测试者对肢体作被动屈伸运动，若肌张力低下，则会感到沉重，无抵抗力，肢体无自我控制能力。若肌张力高，测试者则会感到明显的抵抗，而且这种抵抗力往往在运动开始时大于运动结束时。肌张力正常的肢体在作被动运动时，既可作出抵抗，又可作出协同，在一定的范围内，有自我控制的能力，测试者手感既不像低肌张力的肢体那样沉重，也不像高肌胀力肢体那样有很大的抵抗力。
　　脑瘫儿口运动训练的方法
　　口腔感觉刺激：用硅胶指套、牙刷对口周、双唇、面颊、舌、牙龈、颊粘膜及咽岬部，每日2次，每次10min。目的是减轻口腔高敏状态，增加口腔感觉。
　　口面肌群运动：用冰块刺激或指尖反复叩打唇周、面颊肌等，每日2次，每次5min；如果患儿能够配合，可嘱其尽力咬合切牙；尽可能大的张嘴，然后闭嘴，重复10次；双唇闭紧后，突然张开，每日重复30次。将患儿手指洗干净，嘱其用力吮指，每日重复30次；目的是增强口轮匝肌、颊肌和咬肌等的功能及运动协调性，减少流涎，增强口腔对食团的控制能力。
　　舌肌运动训练：用纱布缠绕拇指和食指，轻轻捏住患儿的舌体，进行左右、上下运动，然后松开舌体，使其恢复原位，反复进行，每次5min，每日2次；用压舌板对舌中央部位施行反复按压，每日20次；如果患儿能够配合训练，应诱导其舌外伸、左右侧摆、上抬及弹响。目的是增加舌对食团的控制能力，防止食团过早通过口腔，导致吞咽前误吸。
　　吞咽能力训练：使用硅胶牙刷蘸少许冰水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁；用拇指指腹对舌骨施行触压，诱发吞咽动作，提高吞咽力度，每次5min，每日2次。目的是增强吞咽反射，避免因吞咽反射减弱或延迟所造成的吞咽前吸入。