儿童陈旧性孟氏骨折

　　新鲜孟氏骨折大多可手法复位，只有少数需手术治疗。但陈旧性孟氏骨折的治疗困难，桡骨头复位及环状韧带的处理说法不一，治疗方法尚不一致。2004至2011年，我院对11例陈旧性儿童孟氏骨折采用尺骨截骨延长法进行手术治疗，取得满意的治疗效果。现分析报告如下。
　　资料与方法
　　一、临床资料
　　11例患儿中男9例，女2例，左侧2例，右侧9例，年龄4岁至13岁，平均为7岁。11例患儿均为初诊漏诊病例。从受伤到手术平均5.9个月。本组患儿均存在骨折愈合后桡骨头脱位。均行桡骨头切开复位加尺骨截骨延长钢板内固定术，术中不重建环状韧带，仅行关节囊修补紧缩。
　　二、手术方法
　　采用改良Boyd切口（图1），逐层打开直至肱桡关节和尺骨近端，注意保护桡神经和骨间背侧神经。打开肱桡关节囊，清除关节内疤痕脂肪组织。复位后进行关节囊修整紧缩。尺骨行横行截骨，尺骨截骨的部位一般尽量靠近尺骨近端，但是截骨近段长度需要保证由2枚螺钉固定，且不能损伤尺骨近端骨骺。牵拉截骨处直至桡骨头复位，并用一枚克氏针暂时固定肱桡关节，据此确定延长的长度；根据桡骨头脱位方向决定尺骨截骨后楔形开放成角的方向。伸屈和旋转前臂,观察桡骨头复位的稳定性，由此确定尺骨成角的程度。如桡骨头向外侧脱位，那么尺骨截骨后向内侧张开；而如果桡骨头向前脱位，则尺骨截骨后向后侧张开。根据延长和成角的程度决定楔形植骨块的长度和角度，本组病例均选用异体骨；再根据成角的度数预弯重建钢板固定截骨和植骨块保持尺骨延长和成角愈合。
　　三、术后处理
　　术后肘关节屈曲90度，前臂旋后位石膏外固定4周，拆除石膏后行肘关节功能锻炼。截骨愈合后手术拆除内固定，一般为术后半年左右。
　　结果
　　全部病例均得到随访。术后随访1-5年（ 平均22个月）
　　。根据Mackay[1] 等的功能评定标准分三级，优：肘关节不痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍小于20度，肘部肌力和握力正常。良：肘、腕轻痛，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍小于30度，肘部肌力和握力减弱。差：肘、腕疼痛严重，肘伸屈及前臂旋前、旋后障碍大于30度，肘部肌力和握力明显减弱。根据以上标准，本组优10例，良1例。优良率100％。X线表现无半脱位或脱位（表1）。术后肘关节屈伸旋转活动明显改善，疼痛减轻。（图2）
　　讨论
　　对于病程大于1月的陈旧性孟氏骨折的治疗，目前面临着许多问题，各家说法不一，文献报道有多种治疗方法。包括成年后手术切除桡骨头(姑息性手术)，各种重建手术（包括环状韧带重建术，桡骨短缩，尺骨截骨，外固定支架矫形和克氏针固定肱桡关节等等），目前仍然争议较多。采用何种截骨方法及环状韧带是否需要重建，重建的取材及方法，是目前的主要难点及争议的地方。
　　一、骨折脱位的特点和关系
　　从解剖角度来说，前臂旋转时桡骨围绕尺骨进行旋转活动，尺骨是轴。所以桡骨楔形截骨成角愈合会影响前臂旋转，而尺骨楔形截骨不会导致前臂旋转障碍；所有的陈旧性孟氏骨折的X线片均显示桡骨头虽然脱位，但是没有成角畸形，而尺骨骨折的成角畸形愈合造成了桡骨头脱位,脱位的方向与尺骨成角的方向一致。比如尺骨向前成角，则桡骨头向前脱位；尺骨向桡侧成角，则桡骨头向桡侧脱位。因此如果桡骨头复位和稳定需要通过截骨来实现的，截骨部位应该放在尺骨近端；桡骨头脱位后生长较快，较尺骨有过度生长。因此造成肘关节活动受限，肘关节外翻及不稳定，前臂旋转受限，肘关节疼痛及骨间背侧神经麻痹等等。桡骨头过度生长后较尺骨延长，手术中影响桡骨头复位，因此需要平衡尺桡骨长度，方法有两个，一个是将过度生长的桡骨进行短缩截骨，另一个就是相应延长尺骨。由于本组病儿手术时间距离发病时间均在2年内，桡骨头过度生长不多，手术中通过延长尺骨均可以将桡骨头复位；不过桡骨短缩确实是我们的备选方案，如果延长尺骨不足以使桡骨头复位，则需要行桡骨短缩截骨。
　　二、尺骨截骨延长成角固定的重要性
　　对于陈旧性孟氏骨折的截骨方法，有的选择桡骨短缩截骨，有的选择尺骨截骨，目前文献报道较多[2]，大多数学者主张尺骨需要截骨延长成角固定，只有通过尺骨截骨，才能取得桡骨头的稳定复位及恢复桡骨头的解剖力线。我们的体会是，只有通过尺骨开放楔形截骨后，才能取得肱桡关节的复位及复位后的稳定，防止术后再脱位，这是手术治疗陈旧性孟氏骨折的关键步骤，一般术中复位后可以直接活动肘关节和前臂，检查其稳定性。
　　三、手术设计的原理
　　根据上述的观点，我们设计了手术方法：改良Boyd切口，使切口略向后侧平移，这样既可以充分暴露肱桡关节，又可以充分显露尺骨近段和中段，必要时还可以显露桡骨近段，本组病例均通过这一切口完成手术。暴露肱桡关节，清除关节内疤痕，韧带等软组织，为桡骨头复位扫清障碍[3]；尺骨楔形截骨并延长，给桡骨头复位提供空间[4]；
　　尺骨近端楔形开放（根据桡骨头脱位方向）并延长，楔形异体骨填充支撑截骨处，重建钢板预弯后固定，同时预弯的重建钢板如同模具，将开放延长的尺骨和植骨块固定在一起，使截骨矫形处按照重建钢板的预弯角度进行愈合，并防止截骨处回缩；肱桡关节关节囊整形紧缩，防止桡骨头再脱位。
　　四、环状韧带是否需要重建
　　环状韧带的重建与否是治疗陈旧性孟氏骨折争议最大的部分之一。早期多数学者认为应重视修复重建环状韧带[5,6]。重建的环状韧带可以限制桡骨头的再脱位，使其获得更好的稳定性。重建环状韧带有多种方法，如利用肱三头肌腱膜，前臂筋膜[7]，掌长肌腱[8]等，但这些手术均操作复杂，且重建的环状韧带无血运，生长能力差，不能随桡骨颈的发育而随之生长，形成束带限制桡骨颈的发育，进而限制前臂的旋转功能。且重建后的韧带有不同程度的衰减松弛现象[9,10]，导致桡骨头再次脱位的发生。
　　我们主张术中无需重建环状韧带，因陈旧性孟氏骨折的环状韧带已瘢痕化，解剖上难以辨认，无法进行满意的原位重建。而术中关节囊经游离后切除疤痕和多余囊壁紧缩整形后可重新塑形，它与骨间膜协同可防止桡骨头继发性移位。术中需仔细清理关节内阻碍复位的瘢痕和脂肪组织，这与吉士俊等[11]的观点一致。总结现有的治疗经验，我们认为陈旧性孟氏骨折应该尽早手术治疗。我们采用这种方法治疗，取得满意的治疗效果，值得进一步的研究和临床推广。
　　五、加强认识，防止漏诊
　　一般新鲜孟氏骨折均可通过手法复位等保守治疗予以治愈，很少需要手术干预。但由于临床经验不足，或病例不典型，漏诊可造成陈旧性的孟氏骨折，使治疗复杂化，困难化，增加患儿痛苦和家庭经济负担。可喜的是随着对孟氏骨折这一特殊骨折的知识的普及，绝大多数骨科医生能够认识孟氏骨折，特别是骨折早期就能鉴别孟氏骨折，所以近年来，陈旧性孟氏骨折的发病率逐年减少，我院近7年也仅仅只有11例手术病例。因此，在临床工作中，我们需要加强对孟氏骨折的认识和宣教，防止漏诊的发生。