上个月，美国神经病学会发布了《非瓣膜病心房颤动患者卒中的预防》的循证指南（http://www、neurology、org/content/82/8/716、full），这是对该学会1998年指南的更新。该指南重点关注两个问题：1）对于隐源性卒中患者，各种不同的技术分别能发现多少比例的非瓣膜病心房颤动（NVAF）患者？2）对于NVAF患者，什么抗栓治疗方案和不治疗或其他治疗相比，可以降低卒中风险和严重性，而同时出血的风险最低？
对于隐源性卒中患者，各种不同的技术分别能发现多少比例的NVAF患者？
对于近期隐源性卒中患者，心脏节律监测发现NVAF的几率在0％至23％之间。发现率可能与监测时间长短有关。
对于NVAF患者，什么抗栓治疗方案和不治疗或其他治疗相比，可以降低卒中风险和严重性，而同时出血的风险最低？
华法林INR水平的影响：
对于NVAF患者，INR 2、0-3、0的抗凝强度和更低的INR水平相比，可降低缺血性卒中的发生率和严重程度。
其他抗栓药物和华法林或其衍生物相比：
对于NVAF患者，达比加群和华法林相比，可能降低卒中或系统性栓塞风险效果更好（150 mg，每日两次，相对风险度[RR] 0、66；RRR 34％）。出血风险相似，但应用达比加群150 mg每日两次颅内出血风险低（RR 0、40），而消化道出血风险高（分别为每年1、51％和1、02％）。
对于脑栓塞或系统性栓塞高危的NVAF患者，利伐沙班对于预防栓塞和华法林效果近似，大出血发作风险也无差异，然而利伐沙班颅内出血和致命性出血发生率低于华法林（RRR 22％）。
阿哌沙班5 mg每日两次对栓塞中危的NVAF患者可能比华法林更有效（RRR 20、3％）。阿哌沙班的优越性限于出血（包括颅内出血）风险下降和死亡率下降，其降低脑栓塞和系统性栓塞风险的作用不优于华法林。
对于NVAF有卒中风险的患者的卒中预防，口服抗凝治疗可能比氯吡格雷加阿司匹林更有效。但前者颅内出血风险也更高。
对于NVAF卒中中度风险的患者，三氟柳（triflusal，一种抗血小板药物，结构与阿司匹林类似，用于欧洲、拉丁美洲和东南亚）加醋硝香豆醇（acenocoumarol，一种香豆素衍生物，主要用于欧洲国家），并降低抗凝强度（INR目标值1、25-2、0）可能比单用醋硝香豆醇传统抗凝强度（INR目标值2、0-3、0）对于降低卒中风险更有效（RRR 61％）（仅有一项研究，并且规模比近期新型口服抗凝药的规模小）对于NVAF患者，小剂量阿司匹林加维生素K拮抗剂治疗可能会增加出血并发症风险。阿司匹林和维生素K拮抗剂联合应用能否降低缺血性卒中或其他血栓栓塞事件的风险证据不足。
其他抗栓药物与阿司匹林相比：
对于NVAF中度栓塞风险且不适合应用华法林的患者，阿哌沙班5 mg每日两次降低卒中或系统性栓塞风险的效果可能由于阿司匹林（RRR 55、1％），而出血风险类似。
对于不适合应用维生素K拮抗剂的NVAF患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林与单用阿司匹林相比，可降低严重血管事件风险，特别是卒中（RR 0、72），但会增加严重出血的风险（RR 1、57），包括颅内出血（RR 1、87）。
特殊人群的抗凝：
抗凝可能对老年患者和CKD患者也有效。CKD患者服用华法林出血风险增加。
推荐：
发现隐匿性NVAF患者：
A1、 对于隐源性卒中没有发现NVAF的患者，临床医生可以在门诊行心脏节律检查，以发现隐匿性NVAF患者（C级）。
A2、 对于隐源性卒中没有发现NVAF的患者，临床医生可以行长程心脏节律检查（例如1周或几周），以发现隐匿性NVAF患者（C级）。
抗栓治疗患者的选择：
B1、 临床医生应该告知NVAF患者其卒中风险增加，并且这种风险可以通过抗栓药物降低。还应该告知患者应用抗栓药物会增加严重出血的风险（B级）。
B2、 临床医生应该告知NVAF患者只是在卒中风险下降的获益大于严重出血风险的危害时才考虑应用抗栓药物（B级）。
B3、 对于有TIA或卒中病史的NVAF患者，临床医生应常规予以抗凝治疗来降低之后缺血性卒中风险（B级）。
B4、 对于没有额外危险因素的NVAF患者（“孤立性”NVAF患者），临床医生不应该给予抗凝治疗。临床医生可以应用阿司匹林抗栓或不抗栓（C级）。
B5、 为了判断哪些NVAF患者可能会在抗凝治疗中获益，临床医生应该应用危险分层方案来识别卒中高危的NVAF患者或没有明显临床风险的患者（B级）。
具体抗凝药物的选择：
C1、 为了降低NVAF患者卒中或者复发卒中的风险，临床医生应选择下列方案之一（B级）：
华法林，目标INR 2、0-3、0达比加群150 mg每日两次（如果CrCl >30 mL/min）利伐沙班15 mg/d（如果CrCl 30-49 mL/min）或20 mg/d阿哌沙班5 mg每日两次（如果血清肌酐<1、5 mg/dL）或2、5 mg每日两次（如果血清肌酐1、5-2、5 mg/dL，以及体重<60 kg或年龄至少80岁[或两者兼有]）三氟柳600 mg加醋硝香豆醇，目标INR 1、25-2、0（中等卒中风险患者，多见于发展中国家）已经服用华法林的患者：
C2、 临床医生可推荐已经服用华法林且控制良好的患者继续华法林治疗，而不是转换为新型抗凝药物（C级）。
颅内出血风险：
C3、 对于需要服用抗凝药物的NVAF患者颅内出血风险高时，临床医生应该推荐应用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B级）。
消化道出血风险：
C4、 对于消化道出血风险高的NVAF患者需要应用抗凝药物时，临床医生可给予阿哌沙班（C级）。
其他影响新型口服抗凝药的因素：
C5、 对于不愿意或者不能频繁周期监测INR水平的患者，临床医生应给予达比加群、利伐沙班或阿哌沙班（B级）。
C6、 对于不适合或不愿意应用华法林的患者，临床医生应给予阿哌沙班（B级）。
C7、 如果没有阿哌沙班，临床医生可给予达比加群或利伐沙班（C级）。
C8、 如果没有抗凝药，临床医生可给予阿司匹林和氯吡格雷联合应用（C级）。
C9、 如果有三氟柳，并且患者不能或不愿意服用新型口服抗凝药（主要见于发展中国家），对于中等卒中风险的NVAF患者出血风险高时，临床医生应给予醋硝香豆醇（目标INR 1、25-2、0）和三氟柳（B级）。
特殊人群：
D1、 对于NVAF老年患者（年龄>75岁），如果没有近期自发出血或颅内出血，临床医生应常规给予口服抗凝药（B级）。
D2、 对于痴呆或偶尔跌倒的NVAF患者，临床医生可给予口服抗凝药物。然而，对于中重度痴呆或频繁跌倒的NVAF患者，临床医生应向患者或家属交代口服抗凝的风险获益比不确定（B级）。
D3、 因为对于终末期肾病的NVAF患者口服抗凝的风险获益比不详，没有充足证据做出临床实践的推荐（U级）。
