【摘要】营养支持对于神经重症患者的预后有着重要影响。鼻胃管作为传统给予肠内营养的方式被广泛应用于临床，但常伴有误吸、导管移位、感染等并发症。长期应用肠外营养易引发肝肾衰竭，且费用较高、效果欠佳，护理成本也相对较高。经皮内镜下胃造口术（PEG）是近些年来逐渐被接受并广泛应用于临床的一项技术，可以为常见神经重症患者提供理想的肠内营养支持，改善患者的预后。随着PEG操作技术的改进以及对其并发症的逐渐认识，PEG技术已经日趋成熟，成为目前神经重症患者长期应用肠内营养相对理想的方式。
【关键词】经皮内镜下胃造口术；神经重症；肠内营养
脑卒中、颅脑创伤以及颅脑术后的神经重症患者常常出现吞咽困难症状，这是因为脑皮质区对于有意识或无意识的吞咽动作起着重要的作用，同时当脑干及后组脑神经受到影响时也会出现吞咽功能障碍。神经重症患者虽然大多数脑损伤不可逆转，但是造成患者死亡的主要原因是脑灌注的不足、营养代谢失衡以及炎症反应所带来的继发性脑损害。因此，解决神经重症患者由于吞咽困难引起的进食障碍并合理有效地进行营养代谢支持对于患者的预后尤为重要。
对于神经系统重症患者，机体处于应激状态，充足合理的营养支持会降低由于这种应激状态导致的病死率以及致残率。目前，临床常用的营养支持方式主要有三种：1、单纯肠外营养；2、单纯肠内营养；3、两种方式结合。肠外营养较为传统且应用范围广泛，能直接有效地为机体所需提供营养支持。但是，长期应用肠外营养会加重各器官负担，极易引起器官衰竭，其中以肝脏、肾脏衰竭最为常见。同时，长期肠外也会增加护理以及医疗成本。所以，肠外营养不适合于长期需要营养支持的患者。肠内营养能促进消化道功能恢复、维持肠粘膜屏障、减少代谢并发症，从而达到改善患者营养状态的目的，只是在喂养方式上存在很大差异。《欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）肠内营养指南》指出对于患严重神经性吞咽困难的老年患者（年龄>65岁），肠内营养（EN）可以保证其能量及营养供应，并维持或改善其营养状况（A级）。《2011版神经系统疾病营养支持适应症共识》提出卒中和颅脑外伤伴吞咽障碍患者推荐肠内营养支持，发病早期尽早开始喂养。传统肠内营养主要是经鼻胃管（NGT）进行喂食，此方法操作简便，患者易于接受。但是，长时间应用同样会使患者产生恶心、反酸、口腔及鼻黏膜损伤、反流性误吸等并发症，且患者生活幸福感下降。近些年来，经皮内镜下胃造口术（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG）因具有有效、简便的特点，在国外已经被广泛应用于重症患者，尤其是重型脑卒中及颅脑创伤的患者，取得良好疗效。现对目前PEG在神经外科重症患者中的应用情况进行综述。
1、操作方法
Gauderer和Ponsky首先将PEG应用于临床，经过多年的改进，PEG已经被更多的应用于神经重症患者。操作要点如：（1）患者取仰卧位，进行PEG前先在胃内吹入500ml空气，并拍腹部平片进行校对；（2）穿刺点一般选择在胃角切迹附近，到胃大弯和胃小弯距离相等，该点为最佳穿刺点，也可根据腹壁透照看到的光配合手触诊感觉到的胃镜的位置确定适宜的手术范围，这样大大提高了手术操作的安全性，CT技术以及安全域可以对穿刺的深度以及角度进行评估；（3）穿刺点选定后，用手术刀于皮肤切一0.5-25px的小口，然后将套有外套管的14-G的针穿入腹壁。胃镜下见到穿刺针后，将导丝伸入外套管，同时经胃镜活检管道插入圈套器，套牢导丝后随胃镜一并退出口腔。随后将PEG导管从腹壁穿刺点拉出。患者可于24小时后通过管道进食；（4）穿刺点确定后，用可先用“safe tract”方法进行穿刺。由于有的患者部分小肠或者结肠存在解剖结构位于胃前部的现象，所以建议应用25-G的针头并注射器于穿刺点先行注入1-2ml盐水，如果在注射器中看到胃容物以及气泡，说明穿刺位置是适合的。这样可增加穿刺的安全性以及可靠性。
2、更换处理
PEG是一项应用于长期肠内营养的喂养技术，PEG管置入一段时间后可能会出现阻塞、破裂、移位等情况，此时，我们需要对导管进行更换。更换操作过程中存在潜在的并发症，如腹膜炎、肠穿孔等。由于缺乏国际社会的统一意见以及指南，临床上通过改进一些步骤提高PEG管置换的安全性，包括早期了解高风险操作方式、选取合适的置换方法以及确认管子的正确位置等。目前暂不推荐对PEG管进行例行更换，除非存在导管阻塞或者移位或厂商推荐的可选的操作方案。研究表明，对于意识丧失或者拥有神经肌肉疾病的患者来说，从置管开始的10-14天内进行更换会提高并发症的发生风险。也有人应用球囊PEG管以“cut-and-push”方式进行常规PEG管置换以达到减少因换管操作带来的风险，不过目前还没有大的样本加以研究证实。
3、对于神经重症患者的作用
神经重症患者应激状态主要表现为：1.高能量代谢、高分解状态；2.高血糖状态；3.急性相反应状态；4.免疫抑制状态。高能量、高分解状态主要是由于破坏了下丘脑-垂体轴以及交感-肾上腺轴所致。由于应激状态下下丘脑-垂体轴以及交感-肾上腺轴受到影响，患者儿茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增多，能量代谢加快，血糖升高，蛋白消耗增加，因此需要尽早提供肠内营养支持以补充热量和蛋白质，进而减少负担平衡对患者的预后带来的风险，同时要注意控制血糖，血糖过高会加重脑缺血的发作，加重颅脑损伤。其次，应激状态下激活机体的炎症反应，急性相反应蛋白（如纤维蛋白原、hsCRP等）与细胞因子（如TNF、脑室和血浆IL-1、IL-6和IL-8等）都会明显增加。神经内分泌的改变以及细胞因子的增加共同引起心血管高动力、钠水潴留等代谢反应。严重颅脑损伤时，细胞免疫反应下降，可能与营养不足、抗调节激素增加、细胞因子（IL-2）水平降低以及辅助T淋巴细胞不足等因素有关。炎症因子的激活以及免疫系统的抑制造成组织损害，甚至多器官功能衰竭（MODS）的发生。因此，适时合理地应用营养支持可以最大程度地改善应激状态下对机体的损害。
如何第一时间确定神经重症患者需要长期（>6周）应用PEG提供肠内营养一直是人们研究的对象。Amy等通过对375名GCS评分<=8< span="">的脑外伤患者进行分析，其中269人进行了RLA评分，219人存在吞咽困难症状，106人未进行RLA评分。110名患者带管出院，159名患者未带管。研究表明，患者的年龄、初始RLA评分、带管情况以及失音情况都对进行PEG插管早期的判断起了重要的作用，具有统计学意义，具体影响还需要进一步研究和分析。
传统意义上的鼻胃管，虽然有操作简单、创伤小的特点，但会出现吸入性肺炎、管腔堵塞、插管移位、患者不适等症状。PEG操作相对较简单、安全、便捷、留置时间长，并发症少，所以不能经口进食且胃肠功能较好的神经重症患者即使出院后仍可继续行PEG治疗，进而改善患者的生存质量。PEG虽然是有创操作，但插管成功率更高、发生吸入性肺炎的可能性更低。对20例行PEG患者进行回顾分析，发现肺部感染的发生率由65.0％降低至15％，患者营养状况、体质量指数、营养指标都明显改善和提高。长期应用PEG与NGT相比有很多优势，包括增加患者的舒适度、减少鼻窦炎、腮腺炎、鼻软骨及食管侵蚀、减少导管移位、堵塞的可能性以及降低吸入性肺炎和反流性食管炎的发生率。对于存在意识障碍并吞咽困难的患者，PEG存在更大的优势。因此，相比较鼻胃管，通过PEG给予肠内营养更适合于存在吞咽困难的神经重症患者。
4、应用适应症、禁忌症及常见并发症
适应症主要包括：（1）因皮质功能损伤导致的吞咽功能障碍；（2）口腔或食道内肿瘤导致的吞咽功能障碍；（3）吞咽功能正常，但是正常摄食无法满足身体需要的，如烧伤等；（4）其他，如慢性疾病、胃扭转等。PEG的禁忌症为不能通过胃镜、生存时间不超过数周，以及大量腹水、重度肥胖、胃次全切除术后、肝肿大、心肺功能衰竭等。
并发症一直以来是人们关注的重点，主要包括吸入性肺炎、切口感染、渗漏出、穿孔、导管移位等，其中以吸入性肺炎最为常见，发生率约为10％-22％，是引起患者死亡的最主要原因。吸入性肺炎主要是由于置入PEG管后胃食管返流引起的，具体机制现仍未明。人们一直在寻找可以避免吸入性肺炎产生的方法。Shinji Nishiwaki等应用半固体营养剂对15名患者进行了对比研究，研究发现使用半固体营养剂喂养可以减少置入PEG管后胃食管返流的发生，同时会加快胃的排空，因此，可以取代固体营养剂与液体营养剂对需要长期应用PEG的患者以减少吸附性肺炎的发生。其他并发症也有相关报道。Hyun等报道了一位65岁患有右侧小脑梗死的男性患者，反复发作的吸入性肺炎。置入PEG管后6个月进行更换，新管置入后CT和结直肠镜显示置入管穿透直肠形成胃横结肠瘘，患者表现为发热症状及腹部压痛的体征。随后给予PEG管位置调整以及2周的抗生素（头孢曲松和甲硝唑）治疗后患者状况稳定。Kenan等报道了2例PEG置入术后出现纵膈肺气肿的患者，考虑是由食管瘘造成。此外，空气也可由肺、气管、脖子、腹腔或者腹膜后间隙进入纵膈。因此，临床中对PEG的使用要根据适应症选择合适的患者。Amer等对187例脑卒中患者进行了评估，其中33例应用PEG置管，这些人平均年龄65-73岁。NIHSS评分大于等于12分的并且伴有吸入性肺炎的患者，应用PEG管效果最好。对于脑卒中患者而言，NIHSS评分与并发吸入性肺炎是应用PEG的最好提示。
5、展望
神经重症患者术后的营养支持已经成为影响患者预后一个重要的组成部分。PEG作为近些年来逐渐成熟的一项给予肠内营养的途径，比传统意义上的NGT途径更适合长期处于昏迷状态并伴发吞咽困难的神经重症患者。2011年版《神经系统疾病营养支持适应症共识》已明确提出PEG途径的重要性。作为一项有创操作，PEG存在一定的并发症，但是随着技术的发展和操作的熟练程度提高，这些并发症的发生率也在降低。对于神经重症患者来说，PEG对于预后的效果改善起着越来越重要的作用，是需要长期进行肠内营养支持且无禁忌症的患者的最好选择，未来需要进行更严谨的前瞻性研究以及积累更多的临床经验。
