摘要：玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术，它的出现被认为是眼科治疗史上的一大革命。随着手术器械的发展与经验的积累，手术适应证不断扩大，手术范围除角、巩膜外，几乎遍及整个眼球，使过去许多被认为是不治之症的眼疾得以治愈。在发达国家眼科手术中，玻璃体手术的地位已仅次于白内障手术，成为第二位主要的眼科手术。本文综述了玻璃体手术的发展史，并重点介绍近年来发展迅速的微创玻璃体手术。
关键词：玻璃体手术；微创；综述
玻璃体手术最早涉入距今已有100多年。在此之前，眼科医生一直将玻璃体视为禁区。当时面对一个玻璃体出血或者炎症而失明的病人眼科医生束手无策，迫使眼科医生对这一禁区的关注。玻璃体真的不能进入吗？在Machemer（1971）经典玻璃体切除手术诞生前后，玻璃体腔的手术又是怎样走过和发展的历程？
玻璃体置换术
第一个大胆应用玻璃体抽吸的治疗方法为一个长期玻璃体混浊病人进行玻璃体手术，使病人重建光明，这一创举推翻了玻璃体是禁区的论点，宣告了玻璃体手术萌芽阶段的开始，以后Deutschmann（1906）、Komoto（1910）、Elschning（1911）、 Hagner （1927）、Cutler（1946）在Ford的基础上将玻璃体抽吸术推进了一步：他们分别用小牛血清和兔玻璃体（Deutschmann）、盐水（Komoto）、空气（Elschning）、脑脊液（Hagner）、人玻璃体（Cutler）、尸体眼玻璃体在抽吸病人玻璃体以后同时用上述物质补充，从而形成了玻璃体置换术，这是玻璃体手术最早的雏形，为今后玻璃体手术的发展、翻新起了铺垫作用。
年代后期，眼内手术器械改进与提高开始迈进玻璃体手术辉煌的一步：Mamoli（1946）、Dellaporta（1954）用经玻璃体电凝器治疗黄斑裂孔，Scheperns（1951）设计了戴在头上的双目间接检眼镜，提供了玻璃体手术直视下进行的可能。Freeman和Schepens（1968）设计的经睫状平坦部进行玻璃体条索切除的剪刀，随后又设计了旋转控制玻璃体剪。Mklaelsom（1960）曾提利用裂隙灯照明进行玻璃体切除。Smith（1967）介绍了应用手术显微镜和接触镜进行玻璃体手术。这其中良好的眼内照明是进行开放性玻璃体切除的先决条件。纵观玻璃体手术发展史，眼内照明的解决是玻璃体手术在后期得以迅速发展的一个关键点。
传统玻璃体切除手术
早在上个世纪60年代末期，David Kasner 对一例玻璃体淀粉样变性病人实施了玻璃体切除手术，惊喜的发现病人耐受了大部分玻璃体的缺失[1]，于是提出了开放性玻璃体切除术（open sky vitrectomy）的概念，治愈了一些以前认为不可能治愈的复杂病例，但是角膜切开、晶体摘除，眼压为零等等都给开放性玻璃体手术蒙上了阴影，限制其应用和发展。
从70年代开始，玻璃体手术进入高速发展阶段，这个时期贡献最大的当属Machemer，他第一个采用闭合式经睫状体平坦部玻璃体切除手术（pars plana vitrectomy）[2]，与开放式手术形成鲜明的对比，组织损伤和手术并发症明显减少，且自始至终都在稳定的眼压下进行。Machemer 起初使用的是17G （直径1. 5mm ）的玻璃体切割多功能仪器。为了适应这一新术式的需要，由他本人亲自设计的玻璃体注吸切除器（vitreous infusion suction cutter, VISC）、导管纤维灯源最具有特色。1972 年O’M alley, Heintz[3]设计了较细小的20G（直径0.9mm）玻璃体切割头， 这种损伤较小的三通道20G 导管系统（three-port pars plana vitrectomy,TPPPV）一直沿用至今。随着技术和仪器的进步和发展，闭合式经睫状体平坦部玻璃体切除手术已经成玻璃体手术的经典手术。
闭合式玻璃体切除手术在成熟地走过了30年以后，视网膜外科医生颇感这一手术方法存在的问题：操作复杂、手术难度高、手术创伤和效果不确定性大，以及患者手术后的恢复时间长。专家认识到解决上述问题的关键是要改变传统玻璃体切除手术的一些方法，即如同白内障摘除手术，新样式带来最小的手术创伤。因此一个新术式构想开始挑战视网膜外科医生：玻璃体切除手术是否能够像白内障手术一样不用缝合，简单而快速地完成整个手术？
微创玻璃体手术
Fujii设计了一种微创玻璃体切除手术系统，并为该系统专门设计了更为纤细及小巧的显微手术器械，称为25G（直径0. 5 mm ） 经结膜免缝合的玻璃体切除手术系统（transconjunctival sutureless vitrectomy system，TVS）[4]。该系统突破以往的20G玻璃体切除手术，用一个25G带套管的刀直接穿刺球结膜和巩膜进入玻璃体腔，快速建立起手术所需的3个通道，并在通道上安放临时用的套管。因为套管针和手术器械的直径都很小，穿过球结膜和巩膜只需通过一个很小的孔，套管拔除之后结膜和巩膜的伤口能够自行封闭，所以达到了免缝合的目的，使得手术创伤减小。现在25G经结膜免缝合玻璃体系统技术不断发展，跟随其后23G、27G的微创玻璃体手术系统也开始在临床上应用。2007年Hubschman 等提出25G、23G系统联合手术的概念[5]，即用2个25G通道用于灌注和光源，1个23G通道用于玻璃体切割头和其他手术器械，效果很好。Rizzo等[6]改良了切口穿刺的方式，设计出了一种与巩膜纤维平行的倾斜穿刺方式（oblique-parallel insertion ，OPAI），将垂直穿刺的方式改成了成角度切口，彻底减小了微创玻璃体手术巩膜切口闭合不良的并发症。除了切口大小及方向的改进，切口数目也随着技术的成熟越来越少，使得手术创伤达到最小化。
Colucciello等运用两通道的经睫状体平坦部的玻璃体切割术代替传统的三通道手术，成功的清除了12例糖尿病病人由于视网膜新生血管造成的玻璃体积血，手术安全、快速、并发症少，术后视力恢复好。2009年Gualtieri等[8]成功应用25G系统进行了目前为止创伤最小的单通道经睫状体平坦部的玻璃体切割术（one-port pars plana vitrectomy，OPPPV），用于治疗玻璃体、黄斑及玻璃体黄斑交界疾病。手术效果好，术后视网膜脱离、眼内炎发生率低，手术舒适度高、时间短，在门诊即可完成。此外，手术器械不断完善改进，如采用视野更大的广角镜，使用氙灯光源和吊顶灯来改善照明系统，实现真正意义上的双手操作。三种规格的微创玻璃体手术系统将成为玻璃体切除手术的发展未来。
结论与展望
玻璃体手术，经过近半个世纪的历史变迁，已经形成了自己的体系。随着一个又一个手术障碍被突破，早期的许多困难已经不复存在，但玻璃体手术仍然保持着独特的吸引力，程序化的手术过程中永远蕴含着强大的挑战与魅力。在高端技术与精湛医术的完美结合下，曾经的不治之症在短时间内即可完成。玻璃体手术还在飞速发展，手术区域向黄斑区的扩展、新型器械的开发，都是学者追求的新目标。
