摘要：
在AT9中的20项建议中，最为重要的包括：对于无症状外周动脉疾病患者，或无症状的颈动脉狭窄患者，建议应用阿司匹林（75-100mg/d）（2B）作为一级预防措施；对于有症状的外周动脉疾病患者（无论是否接受干预治疗，外周动脉架桥手术或经皮腔内血管成形术），建议长期阿司匹林（75-100mg/d），或氯吡格雷（75mg/d），进行二级预防（1A）；建议不要联合应用华法林和阿司匹林治疗症状性外周动脉疾病患者（1B）；对于外周动脉经皮腔内血管成形术与支架置入术的患者，建议单一抗血小板治疗（2C）；对于严重的间歇性跛行患者，除运动疗法和戒烟外，建议西洛他唑（100mgbid），联合基础二级预防治疗，阿司匹林（75-100mg/d），或氯吡格雷（75mg/d）（2C）；对于不能进行血运重建的重症肢体缺血，或静息痛患者，建议使用前列腺素类药物（2C）；对于急性血栓形成，或急性动脉栓塞肢患者，建议首选手术开通栓塞血管，而非动脉溶栓治疗（1B）。
背景：
ACCP在以往血栓栓塞性疾病的抗栓预防和治疗指南基础上，收集了新的循证医学证据，对指南进行了升级和修改，今年初出台了第九版指南，包括各个方面和领域。
在本部分中，重点讨论外周动脉疾病（PAD）的抗栓治疗。PAD患者往往存在其他血管床的动脉硬化病变，其主要死亡原因是心梗或脑卒中。因此，这类患者抗栓治疗的主要目的是预防血管事件和死亡的发生，同时，提高患者跛行距离、生活质量、缓解静息痛，以及保存肢体等。
PAD有着不同的分类方式，在本指南中，PAD可归纳为：无症状PAD，临床无肢体缺血表现，但上肢和下肢血压比值（ABI）测定，或者其他影像学检查显示存在下肢血管病变；症状性PAD，包括间歇性跛行和重症下肢缺血。外周动脉疾病直接导致肢体血液供应不足，表现为肢体运动能力和耐力的降低，也就是行走能力的降低，这时我们称之为间歇性跛行（IC）；慢性缺血持续加重，血液供应不足以维持静息状态，则会出现静息痛、溃疡甚至肢体坏疽，这时称之为重症下肢缺血（CLI），是一种威胁肢体存活的状态；而另一种直接威胁肢体存活的状态是急性的肢体缺血，动脉栓塞或者急性动脉血栓形成，称之为急性下肢缺血（ALI）。
内容解读
1、无症状PAD患者的一级预防
无症状PAD患者的一级预防主要是为了防止心、脑血管事件的发生，延长患者的寿命。ABI值的测定，也就是肱动脉压/踝动脉压，是确立无症状PAD的重要依据。文献表明，ABI值£0.9，是独立的心、脑血管事件危险因素，也使得弗拉明戈危险评分（Framingham
risk score，评估血管事件发生的危险程度）翻翻。对于这类患者，指南指出，应给以每天75-100mg阿司匹林。对于存在中度危险以上血管事件发生的患者，更为适合长期服用。
2、症状性PAD患者的二级预防
和无症状PAD一样，症状性PAD患者的二级预防目的仍然是降低血管事件的发生。但这类患者的病情更重，血管事件发生的几率更高，预防的意义更大。证据表明，单一的阿司匹林即可很好的预防心、脑血管事件的发生；而且，Meta分析也并未显示出氯吡格雷的优势，但仍然可以作为预防手段之一，尤其是对消化道出血风险更高的患者。
在是否需要进行双抗的问题上，文献表明尽管非致命性卒中的发生有所降低，但非致命性颅外出血的风险同时提高，双抗的意义和证据均显不足。指南同时涉及到了华法林联合阿司匹林的预防问题，从总体转归看，出血风险更多，而并没有增加收益。因此在指南中以上两方面内容均被列为不推荐项目。即在症状性PAD的二级预防中，不推荐应用双抗，或者华法林联合阿司匹林。
3、间歇性跛行患者的抗栓治疗
IC是症状性PAD的一类，首选的治疗策略仍然是二级预防的抗血小板药物治疗，配合相应的运动训练，以及戒烟治疗，运动能力和耐力往往就会有所提高。而对于仍然不能提高间歇性跛行距离的患者，证据表明西洛他唑100mg每日2次，比安慰剂可以明显的提高患者的生活质量以及最大跛行距离；然而，对于总体死亡率而言，西洛他唑的应用并没有使之受益。
对于其他临床应用的药物，如己酮可可碱、肝素、前列腺素等等，文献中并没有证据支持可以提高IC患者的跛行距离。因此，在本节中，指南推荐对于接受二级预防的IC，如果运动训练和戒烟不能改善运动能力，可以加用西洛他唑。
4、重症下肢缺血的抗栓治疗
重症下肢缺血是威胁肢体存活的严重情况，这样一群患者往往需要积极的血管重建治疗。血管重建后的药物治疗在下面的章节中有相应的介绍。对于不能进行血管重建的患者，药物治疗方面，指南指出：应用前列腺素类药物，可以缓解静息痛、促进溃疡愈合；但这类药物的应用并不降低截肢率和死亡率。同时，此药的耐受性较差，约75％的患者有副反应，包括：头痛、恶心、呕吐、腹泻、潮红等等。这类患者的二级预防治疗同样是必不可少的。也就是说前列腺素的治疗是在积极的抗血小板治疗基础上的。
5、症状性PAD的介入治疗
对于重症下肢缺血需要血管重建治疗，对于难治性IC患者同样需要血管重建治疗。经皮腔内成型术（无论是否放置支架）是目前流行的治疗策略之一，而且随着腔内介入技术的进步，以及介入器材的进步，越来越多的患者接受这项治疗策略。
指南中引用Cochrane分析，将临床实验证据综合分析，显示：介入治疗后（无论是否放置支架）阿司匹林联合潘生丁治疗与安慰剂相比可以有效的降低再堵塞率；而在比较抗血小板药物和抗凝药物间的差别时，未得到阳性结果。其中还有一项实验，纳入了179人，比较介入术后1周内分别应用静脉普通肝素和皮下那曲肝素，然后持续阿司匹林治疗，结果显示那曲肝素组降低了再狭窄和阻塞率（OR, 0.35; 95％ CI,0.19-0.65）；但截肢率方面却无差别（OR, 1.0; 95％ CI,0.20-5.10）。故此，指南建议PTA术后采用抗血小板治疗（阿司匹林75-100mg/d或者氯吡格雷75mg/d）一期的支架植入是否优于单纯PTA，目前仍有争议。最近的一项纳入了10个RCT实验研究的Meta分析显示，常规的支架植入在股N动脉病变中，可以降低再狭窄的发生，但对目标血管的重建并非必要，而且总体转归并无提高。不过，事实上，支架的植入是非常普遍的现象。关于支架植入和单纯PTA术后的抗栓治疗，目前没有相关的RCT实验研究。因此，支架植入术后的抗栓治疗经验基本来自于心脏冠脉支架的植入研究，证据属于间接支持，力度在PAD中并不充分。而且，外周血管的直径远较冠脉直径更粗。因此，指南推荐一期支架植入术后给予单纯的抗血小板。而对于肢体缺血风险较高，且能良好控制出血并发症的患者可以选择双抗治疗，但在指南中并未作为建议项目列出。
6、外周动脉架桥术后的抗栓治疗
外周动脉架桥术是治疗症状性PAD的另一项有效措施。其基础治疗和症状性PAD并无区别。Cochrane分析显示（包含6个RCT研究数据）：阿司匹林+潘生丁和安慰剂相比，可以降低22/1000的血管堵塞；34/1000的截肢发生；可能降低非致命心梗的发生；不过，不能减低非致命脑梗的发生；同时增加了8/1000的大出血发生率。显示出阿司匹林和潘生丁的有效性。
在其他的实验研究中，涉及到阿司匹林+/-潘生丁vs 低分子肝素、肝素、华法林、吲哚布芬、己酮可可碱、前列腺素类等药物。结果显示并不优越基础的抗血小板治疗。CASPAR实验是关于双抗和单一阿司匹林的比较（氯吡格雷+阿司匹林vs 安慰剂+阿司匹林），对于膝关节下架桥的患者，两者的截肢率、死亡率和出血风险方面均无明确差别。不过进一步的亚组分析却显示，对于人工血管材料的架桥，双抗优越单抗治疗。而对于自体静脉桥血管，两者无差异。这也是指南中推荐膝关节下人工血管架桥术后应用双抗治疗（氯吡格雷75mg/d+阿司匹林75-100mg/d）的依据。
7、急性动脉缺血的抗栓治疗
急性下肢缺血是指通往下肢的血流的突然中断，除外伤外，常见的原因是血栓形成或栓子栓塞。其中80％的外周动脉栓塞来自心脏，栓子还可能来自主动脉、外周血管；甚至静脉系统（房缺、动脉导管未闭）；血栓形成通常是在动脉硬化的基础上发生的，往往存在丰富的侧枝，对肢体的威胁可能相对较小。因此，一旦诊断确立，即应开始给予全身的抗凝治疗。但事实上，目前没有相应的临床证据支持，更没有低分子肝素和普通肝素的比较。所以，尽管指南中推荐这一做法，级别并不高（2C）。
快速的血流重建是缓解症状，保存肢体的重要措施，但临床上也没有相关的比较开通血液和单纯抗凝间比较研究，也许是基于伦理的问题。因此，和全身抗凝一样，也是2c级的推荐，建议积极的开通血流治疗。
尽管导管溶栓治疗在急性下肢缺血中有很多潜在的优势，但Meta分析显示，直接导管溶栓的治疗效果和手术开通结果相当，然而，溶栓治疗30天内风险更高，包括卒中和大出血。同时患者接受评估的次数和总体费用也更多、更高。因此，在本指南中对于急性下肢缺血，推荐首选手术开通阻塞血管。
对于选择了导管溶栓的患者，指南指出，以往的静脉溶栓途径已被目前的导管直接溶栓所取代。RCT研究表明，组织凝血酶元激活剂（rt-PA）的溶栓效果优于链激酶，降低了30天内的截肢率，出血并发症相当；但链激酶存在过敏反应问题。而和尿激酶相比，rt-PA在截肢率、肢体存活率和出血并发症方面基本相当。由此，指南推荐应用rt-PA或尿激酶。
8、颈动脉狭窄的抗栓治疗
颈动脉狭窄是外周动脉疾病的一种类型，它可以和CAD、PAD共存，文献报道男性发病率约为50岁以下0.2％，大于80岁则为7.5％。在卒中杂志上有针对颅外血管病变诊断和治疗指南。在本部分中，主要涉及到的内容包括无症状颈动脉狭窄的抗栓治疗、症状性颈动脉狭窄的抗栓治疗，以及颈动脉内膜剥脱术后的抗栓治疗策略。
对于无症状颈动脉狭窄和无症状PAD一样，根据危险因素分层，进行一级预防治疗，以便良好控制血管事件发生。
对于症状性颈动脉狭窄，则推荐进行二级预防，即长期应用抗血小板治疗，氯吡格雷，脑康平（Aggrenox，缓释双嘧达莫200mg加小剂量阿司匹林25mg），或单一阿司匹林，但前两者的效果优于单一阿司匹林。
对于颈动脉内膜剥脱术后，治疗原则为二级预防。目前，没有太多的证据研究应该何时该给予抗栓治疗，维持多久？但和不抗板治疗相比，抗栓治疗有明显的优势；同时研究还显示，小剂量的阿司匹林和大剂量同样有效，而且出血并发症更低。
附指南内容：
1、对于无症状PAD患者，我们推荐阿司匹林75-00mg/d （Grade 2B）；
2、对于症状性PAD，进行二级预防，推荐应用阿司匹林75-00mg/d或者氯吡格雷75mg/d。（均为Grade 1A）；我们不推荐阿司匹林和氯吡格雷联合应用（Grade 2B）；不推荐抗血小板和华法林联合应用（Grade 1B）；
3、对于运动治疗和戒烟治疗无效的间歇性跛行患者，我们推荐西洛他唑联合基础的抗栓治疗（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d （Grade 2C）；不推荐应用己酮可可碱、肝素、前列腺素药物（Grade 2C）；
4、对于症状性PAD和重症下肢缺血，而不能进行血管重建的患者，我们推荐应用前列腺素类药物联合基础的抗血小板治疗（阿司匹林75-100 mg/d，或者氯吡格雷75mg/d （Grade 2C）；
5、对于急性下肢缺血，我们推荐即刻的全身肝素抗凝治疗（Grade 2C）；我们推荐进行血流开通治疗（手术或动脉内溶栓治疗）（Grade2C）；我们推荐手术治疗优于动脉内溶栓治疗（Grade1B）；而在选择应用动脉内溶栓药物方面，推荐应用rt-PA，或者尿激酶（Grade2C）；
6、对于PTA术后的患者，我们推荐长期阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day （Grade1A）；对于一期植入支架的PAD患者，我们推荐单一抗血小板治疗（Grade2C）；
7、对于外周血管架桥术后的患者，推荐长期应用阿司匹林75-100 mg/day，或者氯吡格雷75 mg/day（Grade 1A）；我们推荐单一抗血小板治疗，而非抗血小板联合华法林治疗（Grade 1B）；对于膝关节下架桥，推荐双抗治疗（阿司匹林75-100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d （Grade 2C）；对于其他患者，推荐单一抗血小板治疗 （Grade 2B）；
8、无症状颈动脉狭窄，推荐应用阿司匹林75-100mg/d （Grade2B）；
9、对于症状性颈动脉狭窄（包括颈动脉内膜剥脱术后），推荐长期抗血小板治疗，氯吡格雷75mg/d，脑康平25mg/200mg bid，或者阿司匹林75-100mg/d （Grade1A）；而且，氯吡格雷、脑康平优于阿司匹林 （Grade2B）。
