甲狀腺疾病對妊娠有哪些影響？

　　反覆流產患者中不乏甲狀腺異常者。調查顯示甲功異常（亞甲減、甲減或者甲亢）、單純性甲狀腺抗體陽性者，其早期流產率、早產率、胎兒畸形率都較正常者為高。然而甲功異常或單純性甲狀腺抗體陽性者，並不是都發生流產、早產、胎兒畸形，這裡面的原因至今還沒有搞清楚。
　　臨床上遇到了大量反覆流產患者向我提出一些的問題。今天給我的患者朋友帶來比較全面和科學的答案。
　　對於最集中的問題，讓我再來給大家提示一下：
　　1、很多朋友提問，孕前是不是一定要將TSH調整到2.5以下。根據美國甲狀腺協會的2011年指南，是要這樣的。
　　我的建議：
　　a進一步查FT4， TPO-AB，和TG-AB，可間隔一個月以上覆查一次TSH，如果上述有問題應當考慮補充LT4。
　　b是如果上述檢查沒有問題，單純TSH略高於2.5，補充總是有益的，謹慎一些總是好的。
　　C有不良孕史，30歲以上，甲狀腺功能異常家族史，有甲狀腺手術史等，應當補充LT4。
　　2、孕期甲狀腺功能的正常範圍？根據ATA 2011年的指南：建議參考以下參
　　考值範圍：妊娠前三月0.1~2.5 mIU/ L；妊娠中期三個月，0.2-3.0 MIU / L；孕晚
　　期三個月，0.3-3.0 MIU/ L。I級證據。
　　3、如何診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減？指南的意見：
　　妊娠期TSH 超過2.5mIU/L，伴有FT4 降低。或者TSH超過10.0mIU/L，無論FT4 是否正常，都認為是臨床甲減。亞臨床甲減：妊娠期TSH 在2.5―10.0
　　mIU/L之間，FT4濃度正常。
　　4、指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見（沈鶯等，2011）
　　a如果孕婦TSH 高於10 mIU/L 時，無論FT4 濃度高低，均需治療。
　　b期孤立性低T4 血癥無需治療（有些專家建議給予治療）。
　　c雖然亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但由於缺乏隨機對照研究，目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要接受左旋 T4(LT4) 治療尚缺乏充分的依據 ( 考慮到亞臨床甲減的不良影響，權衡利弊，許多專家建議對亞臨床甲減給予LT4 治療，美國內分泌協會也建議給予LT4治療 )。
　　d亞臨床甲減孕婦如果TPOAb 陽性應予LT4 治療 (專家中未達成共識，但有些專家建議臨床給予LT4 治療，理由同上 )。
　　e妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議採用其他甲狀腺製劑如T3 或甲狀腺素片治療。
　　f. FT4 治療的目標是使孕婦血清 TSH 值恢復正常 (1 ～ 3 個月在 0.1 ～ 2.5 mIU/L； 4 ～ 6 個月在 0.2 ～ 3.0 mIU/L ；7 ～ 9 個月在0.3 ～ 3.0 mIU/L)。g亞臨床甲減孕婦如未予治療，應每4 周檢測 1 次血清 TSH 和 FT4，直至孕 16 ～ 20 周，以警惕進展到臨床甲減的可能，在孕26 和 32 週期間至少應檢測 1 次，但這種策略尚無前瞻性研究證實。
　　g.在接受 LT4 治療的甲減患者，一旦出現停經或是家庭妊娠試驗陽性時，需進一步明確是否懷孕，對於明確妊娠的甲減女性，LT4 劑量需增加25％～ 30％。較簡單的方法是從懷孕前每天服用1 次 LT4 改為每週服用9 次 LT4，這可使LT4 劑量增加約29％。
　　h娠期間對於 LT4 劑量的增加需求存在較大差異，有些孕婦僅需增加 10％～ 20％，而有些孕婦可能需要增加 80％，因此需採用個體化療法，但一定要維持孕期TSH 在正常範圍內。
　　i於計劃懷孕的甲減女性，應在懷孕前調整 LT4 劑量，使 TSH 控制在2.5 mIU/L 以下再懷孕，妊娠前較低水平的 TSH( 在非妊娠女性正常參考範圍內 ) 可減少妊娠前 3 個月TSH 增高的可能性。
　　k於正在接受 LT4 治療的妊娠女性，在孕期的前半期應每4 周監測 1 次 TSH，因為LT4 的劑量往往需根據TSH 值進行調整。
　　j於正在接受LT4 治療的妊娠女性，在孕期第26 和 32 週期間至少必須檢測1 次 TSH。 (18) 產後甲減患者，LT4 的劑量恢復到妊娠前劑量，在產後 6 周應該檢測 1 次 TSH。
　　k於接受治療的橋本甲狀腺炎患者，除需要檢測孕婦甲狀腺功能外，不建議進行其他檢查如孕婦其他的甲狀腺項目檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現妊娠異常情況。
　　l於甲狀腺抗體陽性但甲狀腺功能正常且未接受 LT4 治療的孕婦，在妊娠期間需監測甲減發生的可能，在孕期的前半期應每 4 周監測 1 次 TSH，在孕期第 26 和 32 週期間至少必須檢測 1 次 TSH。
　　m 雖然有隨機對照研究證實妊娠期間硒的治療可減少產後甲狀腺炎的發生，但無後續研究證實或推翻該結論，故目前尚不推薦硒用於TPO陽性的孕婦。