甲狀腺疾病對妊娠有哪些影響？

　　反覆流產患者中不乏甲狀腺異常者。調查顯示甲功異常（亞甲減、甲減或者甲亢）、單純性甲狀腺抗體陽性者，其早期流產率、早產率、胎兒畸形率都較正常者為高。然而甲功異常或單純性甲狀腺抗體陽性者，並不是都發生流產、早產、胎兒畸形， 這裡面的原因至今還沒有搞清楚。
　　臨床上遇到了大量反覆流產患者向我提出一些的問題。 今天給我的患者朋友帶來比較全面和科學的答案。
　　對於最集中的問題，讓我再來給大家提示一下：
　　1、很多朋友提問， 孕前是不是一定要將TSH調整到2.5以下。 根據美國甲狀腺協會的2011年指南，是要這樣的。
　　我的建議：
　　a進一步查FT4， TPO-AB， 和TG-AB， 可間隔一個月以上覆查一次TSH，如果上述有問題應當考慮補充LT4。
　　b是如果上述檢查沒有問題， 單純TSH略高於2.5， 補充總是有益的， 謹慎一些總是好的。
　　C有不良孕史，30歲以上，甲狀腺功能異常家族史，有甲狀腺手術史等， 應當補充LT4。
　　2、孕期甲狀腺功能的正常範圍？ 根據ATA 2011年的指南：建議參考以下參
　　考值範圍：妊娠前三月0.1~2.5 mIU/ L；妊娠中期三個月，0.2-3.0 MIU / L；孕晚
　　期三個月，0.3-3.0 MIU/ L。I級證據。
　　3、如何診斷妊娠期甲減和亞臨床甲減？指南的意見：
　　妊娠期TSH 超過2.5mIU/L，伴有FT4 降低。或者TSH超過10.0mIU/L， 無論FT4 是否正常， 都認為是臨床甲減。 亞臨床甲減：妊娠期TSH 在2.5―10.0
　　mIU/L之間，FT4濃度正常。
　　4、指南對妊娠期甲減的診斷及處理推薦意見（沈鶯等，2011）
　　a如果孕婦TSH 高於10 mIU/L 時，無論FT4 濃 度高低，均需治療。
　　b期孤立性低T4 血癥無需治療（有些專家建議給予治療）。
　　c雖然亞臨床甲減可能對孕婦和胎兒造成不良影響，但由於缺乏隨機對照研究，目前對甲狀腺抗體陰性的亞臨床甲減孕婦是否需要接受左旋 T4(LT4) 治療尚缺乏充分的依據 ( 考慮到 亞臨床甲減的不良影響，權衡利弊，許多專家建議對亞臨床甲減給予LT4 治療，美國內分泌協會也建議給予LT4治療 )。
　　d亞臨床甲減孕婦如果TPOAb 陽性應予LT4 治療 (專家中未達成共識，但有些專家建議臨床給予LT4 治療，理由 同上 )。
　　e妊娠期甲減治療推薦選用LT4，不建議採用其他甲狀腺製劑如T3 或甲狀腺素片治療。
　　f. FT4 治療的目標是使孕婦血清 TSH 值恢復正常 (1 ～ 3 個月在 0.1 ～ 2.5 mIU/L； 4 ～ 6 個月在 0.2 ～ 3.0 mIU/L ；7 ～ 9 個月在0.3 ～ 3.0 mIU/L)。g亞臨床甲減孕婦如未予治療，應每4 周檢測 1 次血 清 TSH 和 FT4，直至孕 16 ～ 20 周，以警惕進展到 臨床甲減的可能，在孕26 和 32 週期間至少應檢測 1 次，但這種策略尚無前瞻性研究證實。
　　g.在 接受 LT4 治療的甲減患者，一旦出現停經或是家庭 妊娠試驗陽性時，需進一步明確是否懷孕，對於明 確妊娠的甲減女性，LT4 劑量需增加25％ ～ 30％。 較簡單的方法是從懷孕前每天服用1 次 LT4 改為 每週服用9 次 LT4，這可使LT4 劑量增加約29％。
　　h娠期間對於 LT4 劑量的增加需求存在較大差異，有些孕婦僅需增加 10％ ～ 20％，而有些孕婦可 能需要增加 80％，因此需採用個體化療法，但一定 要維持孕期TSH 在正常範圍內。
　　i於計劃懷孕的甲減女性，應在懷孕前調整 LT4 劑量，使 TSH 控制在2.5 mIU/L 以下再懷孕，妊娠前較低水平的 TSH( 在非妊娠女性正常參考範圍內 ) 可減少妊娠 前 3 個月TSH 增高的可能性。
　　k於正在接受 LT4 治療的妊娠女性，在孕期的前半期應每4 周監 測 1 次 TSH，因為LT4 的劑量往往需根據TSH 值 進行調整。
　　j於正在接受LT4 治療的妊娠女性， 在孕期第26 和 32 週期間至少必須檢測1 次 TSH。 (18) 產後甲減患者，LT4 的劑量恢復到妊娠前劑量， 在產後 6 周應該檢測 1 次 TSH。
　　k於接受治療 的橋本甲狀腺炎患者，除需要檢測孕婦甲狀腺功能 外，不建議進行其他檢查如孕婦其他的甲狀腺項目 檢查、胎兒超聲檢查、臍血樣本檢查等，除非出現 妊娠異常情況。
　　l於甲狀腺抗體陽性但甲狀腺 功能正常且未接受 LT4 治療的孕婦，在妊娠期間需 監測甲減發生的可能，在孕期的前半期應每 4 周監 測 1 次 TSH，在孕期第 26 和 32 週期間至少必須檢 測 1 次 TSH。
　　m 雖然有隨機對照研究證實妊娠 期間硒的治療可減少產後甲狀腺炎的發生，但無後續研究證實或推翻該結論，故目前尚不推薦硒用於TPO陽性的孕婦。