多形性脈絡膜血管病的診斷和治療

　　自Yannuzzi1990年發表他的里程碑的論文“特發性息肉狀脈絡膜血管病變（Polypoidal choroidal vasculopathy，PCV）” 20多年來，PCV變成了眼底界非常熱的話題。從Pubmed上查到的文章數目看， PCV的文章發表呈現一個幾何級數的遞增. 1990-1999年這10年間，從Pubmed上查到的文章總共只有16篇，而從2000年至今發表的文章數就高達500篇以上，這個數目還不包括非Pubmed發表的文章。尤其亞洲地區，由於PCV的患病率遠高於高加索人種的患病比例，因此，在PCV領域顯得更加活躍。但即便如此，有關PCV的病理機制、診斷和治療仍然是我們的挑戰。
　　一、PCV是獨立疾病還是AMD的亞型？
　　這個問題至今未有定論。Yannuzzi之所以將這種病變命名為PCV，相信他是篤信這是一個獨立疾病的。支持其為獨立疾病的證據有：（1）PCV的患病率在有色人種顯著高於高加索人種；（2）儘管不多，但也有關致病基因多態性研究發現了一些與PCV高度相關而與AMD不相關的基因位點。（3）臨床表現的不同，如在PCV患者較少看到玻璃膜疣、大範圍視網膜下出血及漿液血液性視網膜色素上皮脫離更常見、眼底可以見到特徵性的橘紅色結節樣病灶。（4）吲哚青綠血管造影見到特徵性的血管瘤樣擴張的結構或/和異常分支血管網。（5）OCT發現所謂的“雙層徵”及脈絡膜增厚（高通透性）的現象，而在老年黃斑變性則沒有這種現象。支持為PCV是AMD的亞型的證據有：（1）大多數患者都在50歲以上；（2）臨床表現如出血、滲出、視網膜色素上皮脫離在AMD和PCV均可出現；（3）很多有關AMD和PCV的基因多態性研究發現很多基因多態性的變異同時與AMD和PCV關聯如ARMS2 / HTRA1 rs10490924 (A69S) 位點及rs11200638。（4）儘管有一些病理及免疫組化報告發現在PCV標本可見脈絡膜血管的透明變性，並且VEGF抗體染色陰性，說明PCV的異常血管與脈絡膜新生血管可能不同, 但至今沒有充分證據證明二者的病理機制不同，PCV的異常血管是新生血管還是正常脈絡膜血管的病變或二者兼有，依然不能確定。因此，值得我們從臨床和基因角度，進行更深入的研究，以闡明PCV究竟是一個獨立的疾病還是AMD的亞型。
　　二、關於PCV的診斷
　　PCV的診斷目前基本遵循亞太PCV的專家共識，主要是基於吲哚青綠血管造影的發現，即在造影的頭5分鐘內應該發現血管瘤樣擴張的血管結構，即所謂”息肉狀病灶“，如果沒有發現這種結構，只能是擬診或可疑診斷。在日本的診斷標準中，如果眼底檢查發現了橘紅色結節樣病灶即可診斷，這條標準並沒有取得共識。在臨床上確實有很多模稜兩可的情況，如大片視網膜下的出血、大的漿液性脫離病例，ICGA沒有顯示出典型的病變結構，如何診斷？隨著出血吸收或病程的延長，有些病例最終發現了典型的病灶；少數病例可以見到典型的異常分支血管網，但沒有息肉狀病灶，是不是PCV？還有不少介於PCV異常血管和脈絡膜新生血管之間的病變，診斷方面還是很有挑戰。在國內，由於診斷標準沒有完全統一，臨床上統計的患病率就有很大的偏差，這是需要今後解決的問題。
　　值得一提的是，由於高分辨率OCT的應用，為PCV的診斷提供了非常好的輔助診斷工具，比如OCT檢查發現，息肉狀病變的比較特徵性的RPE的高而窄的象手指樣的突起和所謂的“Double-layer sign”，即內層為扁平或波浪狀隆起的RPE構成的高反射帶，外層為薄而直的Bruch膜高反射帶，中間為均質性或異質性的中等或低反射的OCT影像。這兩個OCT的發現對於某些ICGA診斷模稜兩可的病例和大量視網膜下出血的病例確診很有幫助，建議大家重視OCT在PCV診斷中的價值。
　　三、PCV的治療:光動力療法還是抗VEGF？
　　有關PCV的治療選擇，我們一直推行的是PDT為主導的治療指南。如果PCV病灶位於黃斑中心凹以外，可以考慮激光光凝治療。但如果位於中心凹旁或下，則主張光動力療法，強調光動力療法的是PCV治療的基石，這個基石的證據來自EVEREST研究，這項觀察期為6個月的臨床研究表明，單純光動力療法即可以使超過70％的息肉狀病灶消退，而單純抗VEGF玻璃體腔注射治療，只有不到30％的息肉狀病灶消退，即使光動力療法聯合抗VEGF治療，也不能顯著提高治療效果。EVEREST研究的缺陷在於治療觀察期太短，目前有很多研究表明，在長期隨訪病例，PDT治療的複發率很高，遠期療效並不好。隨著抗新生血管藥物的廣泛使用，很多作者進行了探索，採用單獨抗VEGF藥物治療PCV取得了很好的效果，尤其是在視功能改善方面，已有多篇文獻證明了單獨抗VEGF在PCV治療中的價值。LAPTOP一年結果表明，玻璃體腔注射雷珠單抗對PCV的治療效果比光動力療法好 。儘管在水腫消除及提高視力方面，抗VEGF有顯著效果，但很多文獻表明，抗VEGF療法對於息肉狀病灶和異常分支血管的消除方面效果較差。更多的文獻證明，光動力療法聯合抗VEGF藥物的應用有更好的視力改善效果和更少的複發率。
　　有關PCV的治療國內也進行了很多嘗試，包括光動力療法，抗VEGF單獨療法以及聯合療法，但大多病例數較少，回顧性總結的文章較多。我們的優勢的是臨床病人資源，要想在PCV研究方面取得領先地位，應該著手進行大的多中心研究，得出我們自己的結論，而不是人云亦云，莫衷一是。
　　四、PCV的預後
　　2004年，Yanuzzi在他的綜述文章中寫到，”PCV是一個預後良好的疾病”。確實，很多PCV患者，經過恰當的治療，可以恢復很好的視功能，尤其當病灶較小或病灶位於中心凹以外。但是，隨著觀察時間的延長和病例數的增加，很多作者發現PCV的預後並非想象的好。自然病程的病人有很多視力最終下降到0.1以下。長期觀察發現，PCV治療的複發率很高，反覆行光動力治療，或大量黃斑區出血吸收後，往往造成黃斑區萎縮，最終的視功能並不理想。由於PCV導致暴發性的脈絡膜下腔、視網膜下及玻璃體腔出血，最終引起繼發性青光眼，從而導致失明的病例時有報道。因此，對於PCV的治療和預後決不能過於樂觀，在治療前要與患者進行良好的溝通，說明該病的危害性和治療的長期性，這是需要提請大家注意的。
　　PCV在我國被逐漸認識至今10多年時間，目前，對於PCV的診斷和治療方面有了長足進步，基礎研究方面也有較多文章發表，這是非常可喜的進步。我們的病人數目多而複雜，這對我們是一個挑戰，但更是機遇。希望我們共同努力，利用好我們的病例資源，在治療和疾病病理機制研究方面做出我們原創性的貢獻。