關於玻璃體注射治療眼底病的問題和解答

　　玻璃體腔注藥治療眼底病近來比較風靡，也確實有一定療效，改變了我們一些傳統的治療思路。最近不斷有患者提問，關於玻璃體腔注射藥物的相關情況，我集中了一下，回答如下：
　　1、玻璃體腔注藥（眼內注藥）治療哪些疾病：
　　答：目前用於玻璃體腔注射的藥物的主要機理是：在老年黃斑變性等一些列的黃斑疾病，由於各種原因導致了眼內新生血管的生長（脈絡膜和視網膜），而新生血管很脆，很容易出血、滲漏，水腫，最終導致瘢痕形成，造成失明。抗新生血管生成藥物就是要阻止新生血管生長、減少滲出、減輕水腫，從而穩定或提高視力。目前抗血管生成藥物應用範圍很廣：
　　（1）各種原因引起的黃斑水腫(包括糖尿病性黃斑水腫、白內障術後或葡萄膜炎後等各種疾病引起的黃斑水腫；)
　　（2）各種原因導致的脈絡膜新生血管膜形成（包括老年黃斑變性、高度近視黃斑變性、中滲等）；
　　（3）視網膜新生血管（如糖尿病視網膜病變、靜脈阻塞、視網膜靜脈周圍炎、Coats'病、脈絡膜骨瘤、 脈絡膜血管瘤等引起的視網膜新生血管形成或微血管病變）；
　　（4）視網膜靜脈阻塞；
　　（5）新生血管性青光眼等疾病。
　　2、所用藥物有哪些？
　　答：目前主要是雷珠單抗（Lucentis），已經在中國上市。
　　Lucentis已經2006年就已經在美國上市，當年被評為美國的十大衛生新聞。它是一種血管內皮細胞生長因子（VEGF）片段抗體，可以抑制多個VEGF亞型，很多臨床試驗證明其在治療老年黃斑變性的治療效果十分令人振奮。目前已經獲得國家批准，在中國上市使用。
　　上面這個表顯示，總體來說，打針後視力可以提高，但這是一個平均數，具體到個人，其實也有不提高，甚至視力下降的。要根據病情，如果已經萎縮或瘢痕化了，效果就不好的。
　　雷珠單抗，目前的適應症還是老年黃斑變性，近期還要進行有關治療糖尿病黃斑水腫、病理性近視、視網膜靜脈阻塞等疾病治療的臨床試驗。因此，目前用於治療這些疾病原則上市超出說明書用的範圍的，但這些適應症在國外已經批准（中國做事總是要慢幾步），大量的臨床應用證明其療效很好了，而且沒有其他方法有如此好的效果，患者朋友在用這個藥時要理解這一點，如果不能理解，要向醫生提出來！
　　由於黃斑變性也好，糖尿病黃斑水腫也好，或靜脈阻塞也好，是慢性疾病，目前的治療不能根治，抗VEGF藥物治療，總體來說是控制疾病的發展，需要多次治療，國外推薦每月注射1次，一年12次左右，國內我們實際臨床中，一般先打3次，以後根據需要決定是否需要再打針，這一點一定要清楚，抗VEGF藥物治療決不是“一針靈”。
　　阿瓦斯丁是美國FDA批准用於治療直腸腫瘤等惡性腫瘤的，但由於阿瓦斯丁是血管內皮細胞生長因子的全長抗體，它治療腫瘤的機理是“餓死”腫瘤，讓供應腫瘤的血管萎縮，腫瘤沒有了血供，就可能萎縮。由於它的成份與Lucentis相似，所以就有人把它用來治療黃斑變性等眼內新生血管疾患，取得了比較好的效果。它的最大的好處是價格上便宜很多，但是，由於該藥沒有眼內注射的適應症，因此，大醫院，管理嚴格的醫院一般都不允許使用來治療眼疾。
　　曲安奈德是一種激素，其可以輔助治療眼內新生血管，減輕黃斑水腫，但副作用是白內障和激素性青光眼，尤其青光眼發生率可能在20％以上，有時要手術才能控制眼壓。
　　3、眼內注射有哪些副作用和併發症？
　　答：目前來說，眼內新生血管類疾患確實沒有特別好的治療辦法，以上所說的抗血管生成藥物是目前最好的治療方法之一（另外就是光動力療法）。但任何治療都有其侷限性。眼內注射最大的風險就是與注射相關的併發症，如：眼內感染、出血、視網膜脫離。另外，也有人報告有視網膜色素上皮撕裂等併發症。其中最值得重視的併發症是眼內感染，一旦發生感染，後果不堪設想，有可能失明。國外報告發生感染的發生率大概0.1％左右。藥物本身的副作用並不大。一般不建議孕婦注射抗血管生成藥物。
　　4、注藥前的準備及如何注射？
　　答：首先要讓醫生確定需要才能進行治療，其次，要弄清楚注射的是甚麼藥物？要了解抗新生血管藥物目前在中國沒有醫保，所以費用不能報銷。要了解注射的風險，瞭解無論是黃斑變性、糖尿病視網膜病變、靜脈阻塞均不可能一次治療成功，需多次注射。術前要簽署手術同意書，方可進行注射。有任何疑問，不要急著盲目注射，弄清楚後再進行治療不遲。
　　擬注射的前3天要滴用抗生素眼藥水，如果不能提前3天滴用眼藥水，就要密集點眼藥水，比如5分鐘1次，只有這樣才能注射。
　　注射當天最好有人陪同，一般不建議雙眼同時注射。
　　手術當天，辦理好登記、繳費和簽字以後，進入手術室。在手術室內，先眼部消毒，點表面麻醉藥，在距角膜緣3.5mm處將藥物注入眼內。
　　5、 術後注意事項？
　　答：手術當天晚上可以打開紗布，睡覺前點3-4次抗生素眼藥水，當晚不要洗臉。從術後第一天開始，至少連續3天點眼藥水，每天至少4次。 一般情況術後第二天就可以恢復正常的生活或工作。但如有明顯的眼痛、視物明顯模糊、眼紅充血等情況，應立即跟醫生聯繫，或當地醫院眼科就診，主要了解有無感染的發生，決不能耽誤！
　　6、一般需要注射幾次？
　　答：沒有固定次數。一般“中滲”的治療次數會少一些，但一般也得2-3次。黃斑變性、靜脈阻塞、糖尿病視網膜病變的黃斑水腫，一般需要多次治療，有的患者只想注射一次，這是沒有多大用處的。國外是每月一次，最多已經注射了90多次。我們這裡也有注射20多次的，主要是根據眼底、OCT及眼底造影情況而定。注射次數越多，風險就越大，這是這種治療的弊病。目前有研究緩釋裝置的，但遠沒有到臨床使用。
　　7、眼內注射抗血管生成藥物與光動力療法（PDT）的關係？
　　答：光動力療法在國內已經使用7-8了，我們協和醫院是最早開展治療的單位之一，有豐富的治療經驗。PDT在3年前是眼內新生血管唯一的治療方法，確實有效，可以使新生血管封閉（詳細見另文），穩定視力。另外一個最大的好處是基本沒有副作用和併發症，缺點是比較貴，做一次17000元左右。眼內注射最大的好處是便宜不少，療效很不錯，但風險要大得多，最怕的就是感染，好在發生率不是很高。目前我們推崇“聯合療法”，就是PDT聯合眼內注藥治療眼內新生血管疾病（特別是息肉狀脈絡膜血管病變），目的是取得更好的療效的同時，減少PDT或眼內注射的次數，減少費用，減輕家庭多次往返醫院的負擔，最主要是減少副作用和眼內注射的風險。
　　聯合療法一般是做一次PDT，在PDT之前或之後的3天內，進行1次眼內藥物注射，4-6周後來複查，根據需要酌情進行1-5次以上的玻璃體腔注藥。
　　8、術後情況
　　（1）術後立即眼前絮狀漂浮物：可能是藥物在玻璃體內飄動，不要緊張；
　　（2）術後回家照鏡子一看，眼睛出血很多，甚至發紫：這可能是注射時碰到小血管出血，這個並不可怕，一般10天左右吸收。
　　（3）手術當天回去眼睛很痛，眼球不能動，眼淚很多，異物感：可能是消毒液的作用，如果確實疼痛不能忍受，則需來醫院看看；如還可以忍受，一般次日就能緩解。
　　9、我已經打過幾針，甚至還聯合了光動力療法，怎麼視力還是沒有恢復正常，還有變形和發暗或顏色不正？
　　答：黃斑是我們人眼視覺最重要的部分，司我們的中心視力、色覺、形覺，因此一旦黃斑得了病，影響視功能就很嚴重。有時因為時間太長，神經組織已經有不可逆的損害，或病變雖然好了，也不出血和水腫了，也就是我們醫學上的痊癒了，但留下瘢痕正好在黃斑中央，這樣視力肯定不會象沒有得過病似的那麼好，可能還會有視物變形等，這是就是黃斑疾患的一個弊病。而且，大部分黃斑病變的病因尚未明瞭，目前的治療也還是治標，所以還有復發的可能。因此，希望患友們不能太理想化，每個人的病情都不一樣，目前的科學還達不到能讓大家都十分滿意的程度，病情能不急劇惡化，或者還有一定的改善，就應該高興了，生活中要保持樂觀向上的心態。
　　10、青年性黃斑變性（Stargardt病）、視網膜色素變性能不能用抗血管生成藥物治療？
　　答：不能，除非有新生血管生長。這兩種疾病有賴於今後基因治療，或幹細胞治療，目前沒有特效方法。
　　11、乾性黃斑變性的治療？
　　答：沒有特效治療方法。建議：多吃蔬菜水果，戒菸，保持合適體重，控制好血壓、血脂；出門太陽大戴墨鏡；補充葉黃素類藥物，但這是保健藥品，藥店有售，需長期服用。
　　12、其他提醒注意的問題：
　　（1）象老年黃斑變性等一些眼底疾患的病因依然不清楚，有的雖然清楚，比如高度近視黃斑變性，但沒有辦法消除。目前的治療辦法基本上是治表，無法從病根上進行對因治療，因此，治療一次，往往不能解決問題，因為病根還在，所以需要多次治療，也就不足為怪了，但總比沒有治療辦法強。另外，療效跟病變的程度有關係，如果病變時間太長，所造成的視網膜的損傷太大，或者已經瘢痕化，或者黃斑發生了萎縮性改變，則療效尤其是視力恢復就比較困難。有一些號稱能根治黃斑變性的醫院或藥物，我個人覺得均不可信。
　　（2）網上有很多關於黃斑變性疾病治療方法，如光動力療法、Lucentis和Avastin（阿瓦斯丁）的介紹，大家可以在去醫院之前先看看，做一點功課，這樣就不會太盲目。