白內障手術安全性的思考

　　15年之前的白內障手術需要劃開半個角膜，將白內障整個拖出來，然後再將切開的角膜用縫線縫合，雖然術後視力不會太好，但是患者從“看不見”到“看得見”所獲得的喜悅是很讓醫生感動的。
　　10年之前，隨著超聲乳化技術的逐漸普及，白內障手術有了質的飛躍。手術的對象從接近失明的患者過渡到視力障礙影響生活的患者，醫生對術後視力的追求從看得見到看得清。在此期間白內障手術方式、手術切口大小位置形式等方面的研究極多，這些研究為白內障手術的改進提供了很多經驗。
　　最近幾年,白內障手術技術突飛猛進。白內障手術在速度上和安全性上都達到了很高的水平, 但是在這種情況下，還有一些患者沒有在手術之後感受到特別的喜悅。我經常在想是患者的要求太高了，還是我們還有工作沒有做到位？
　　在這裡我想談一點個人的體會，我認為醫生和患者看待手術和評價手術的標準是不一樣的,這一點常被忽視。但是如果白內障手術還想要進一步的提高和改進，一個醫生要必須要站在患者的角度思考很多問題。
　　對於醫生來說，白內障手術需要考量的三個問題依據重要性排序分別是安全、速度和質量，而對於患者來說，上述三個問題的排序應該是安全、質量和速度。安全性永遠是第一位的，這一點上醫生和患者是有共識的。但是在速度和質量的認識上醫生患者就差別巨大。很多醫生花了很多精力、做了很多努力，把手術時間從15分鐘縮短到十分鐘，從10分鐘縮短到5分鐘，但是卻沒有花足夠多地精力把術後裸眼視力從0.6提高1.0。
　　雖然人和人之間是有很大差異的，沒有患白內障的人裡面也有相當一部分人不能達到1.0的視力，因此白內障手術再完美，也會有一些患者不能達到1.0的視力，這是不能否認的。但是手術中也有一些可控的因素可以幫助患者獲得更好的視力。如果沒有青光眼、眼底病、角膜病等情況，我希望單純白內障的患者，人人術後裸眼視力都能是1.0。
　　更好的術後裸眼視力從何而來，我覺得有這樣幾個因素值得關注：
　　1、  接近於無的術後反應：眼壓高、前房炎症反應以及角膜水腫是常見的術後反應，可能影響術後第一天的視力，雖然這些反應在用藥幾天之後即可完全消失，但是一個好的醫生完全可以稍微放慢速度，通過精細的、輕柔的操作來避免這些情況。從醫生的角度考慮問題，手術快可能重於手術精；但是如果從患者的角度考慮問題，接近於無的術後反應才能獲得更好的術後體驗，手術精重於手術快。
　　2、  儘量小的術後散光：術後散光是影響術後裸眼視力的主要因素，雖然一部分患者可以通過驗光配鏡獲得較好的矯正視力，但是大多數患者不會因為單純散光而佩戴眼鏡，因此矯正視力只是對患者的心理安慰，讓患者知道自己是可以看清楚的。我個人認為，追求儘量小的術後散光需要在手術切口方面進行慎重的選擇，鞏膜隧道切口比透明角膜切口具有明顯的優勢。透明角膜切口的特點在於操作簡單、速度快、不出血，但是散光大、發生眼內炎的風險增加。鞏膜隧道切口對於醫生來說費時費力，但患者多可從中受益。如果從醫生的角度考慮問題，我會考慮透明角膜切口，但如果從患者的角度考慮問題，鞏膜隧道切口是更好的選擇。但是也有患者不能接受結膜切開，或者上方結膜需預留給其他治療，則另當別論。
　　3、  更低的後發障發生率：白內障摘除後，保留的囊膜變硬變渾濁造成患者視力再度下降叫做後發障，雖然可以通過簡單的激光治療解決，但是發生這一改變的過程會影響患者的體驗。所以作為一個醫生，不能因為這個問題好解決就不關注。我個人覺得手術當中花點時間處理一下後囊還是很有必要的。此外，通過一段時間的摸索,我發現對於有發生後發障跡象的患者給與早期激光後囊膜切開效果很好,即在患者視力相當清晰的階段做這激光治療,而不是等到有些患者因為後發障發生了視力下降數月或者數年視力再做,這樣有兩個好處,一個是早期做激光切開,比囊膜變厚變硬之後再做更加容易,效果更好,另外,患者不會有視力下降的不愉快體驗。
　　4、  更高層次的追求：高度近視的患者通過白內障手術擺脫厚厚的眼鏡、散光的患者在白內障得到治療的同時還矯正了散光，老年人做了白內障手術之後看遠看近都不用帶眼鏡了。這些工作目前都在做，但仍需要很多的探索才能做的更好。
　　安全的手術算作60分，快速的、舒適的手術算作80分，術後反應很輕的手術算作90分，術後清晰的視力算做100分。一個手術醫生，在每一臺手術中都應該為了患者最好的術後體驗而著想，為了手術的100分而努力。當然這方面也需要醫生和患者真誠相待、坦誠溝通。