治療晚期閉角型青光眼的經驗

　　青光眼是不可逆的致盲性眼病，在臨床工作中最不希望看到一種情況就是患者來的時候就已經是青光眼晚期，治療非常棘手，可是又不能眼睜睜的看著患者走向失明，作為醫生面對這種情況會非常糾結。
　　在臨床工作中遇到了一些晚期閉角型青光眼的患者，治療上取得了不錯的效果，在此通過一個典型的病人闡述一些治療的體會。
　　病例：
　　        男性，78歲
　　        左眼視物模糊1年
　　        2010年初體檢提示雙眼晶體密度增高
　　        2010年8月在安貞醫院就診，左眼眼壓38mmHg，診為雙眼原發性閉角型青光眼，左眼使用毛果芸香鹼頻點合併美開朗bid，眼壓不能下降，波動與29-42mmHg之間
　　        2010年10月同仁醫院就診，左眼使用毛果芸香鹼、美開朗、阿法根、派力明藥物治療，左眼眼壓35-38mmHg。
　　        2011年我院眼科檢查：左眼視力 0.6，周邊前房裂隙狀，中央前房淺，晶體密度增高，無明顯混濁。
　　        房角（左眼）： 各象限N4，但光線錯位 ，虹膜根部膨隆，入射角小於10度
　　        內皮（左眼）：1421 （明顯低於正常）
　　        視野：管視
　　        眼底：左眼視乳頭蒼白，杯盤比1.0
　　術前前節和術前視野
　　患者在很多醫院諮詢過，結論都是左眼只能藥物控制，視野差、內皮計數低，手術風險大，效果不明確，失明難以避免，應該將重點放在對側眼的隨診和治療，以免出現相同情況。
　　這個病人的左眼情況確實非常令人感到悲觀，作為醫生首先考慮的問題是治療還是不治療。不治療的結果是顯而易見的，預計一年之內左眼將完全失明；而治療的風險也是顯而易見的，對於這個患者來說，球后麻醉無光感、暴發性脈絡膜出血、角膜失代償的可能性都明顯高於其他人，上述任何一種情況發生都可能導致患者即刻喪失光明。
　　面對這樣一個視力還有０．６的晚期青光眼患者，我決定是治療。但是在風險方面和收益方面，給患者做了詳細的分析，希望患者能夠認真思考。最後患者經過慎重考慮要求治療。
　　在治療方面，我們可以選擇的手術方式包括單純小梁切除術，透明晶體摘除+小梁切除術，透明晶體摘除+房角分離，睫狀體激光光凝等。通過對患者資料的仔細分析以及對不同手術方式併發症的多少的考量，我選擇對這個患者進行透明晶體摘除+人工晶體植入+房角分離，在手術當中對眼壓高、前房淺、內皮計數低等因素均做了相應的處理。患者手術順利，術後第二天眼壓降到10mmHg，無角膜水腫，矯正視力竟能達到1.0，此後停掉所有降眼壓藥物，眼壓維持在10-13mmHg之間，目前已經隨診超過9個月。患者的眼壓維持在這個水平，我相信現有的視功能將有希望陪伴他終生。
　　患者術後第一天前節情況，前房明顯加深：
　　在處理類似的病人的過程中，我的體會是對於藥物和激光都不能控制眼壓的早期、中期以及晚期原發性閉角型青光眼進行透明晶體摘除+房角分離是非常有效的，但是這個過程中也要注意一些問題：
　　1、 注意和患者進行溝通：青光眼患者有獨特的心理，在風險和收益都講明白的情況下，要尊重患者的選擇。這位患者能夠在黑暗的邊緣得到治療，更多取決於他自己要求治療的決心。醫生面對高風險手術的信心來自於患者的決心，如果患者猶疑不定，醫生就會顧慮重重，最終患者失去治療的機會，緩慢的滑進黑暗。
　　2、選擇合適的手術方式至關重要：晚期青光眼的患者治療的機會通常只有一次，容不得一種手術失敗後再選擇另外一種手術。因此術前對患者情況仔細分析，選擇合適的治療方案非常重要。
　　3、 晚期閉角型青光眼行透明晶體摘除對醫生手術技術是一種考驗：處理這種病人比處理單純白內障要困難，在普通白內障手術熟練精準的基礎上才可以嘗試處理這樣的病人。這類患者雖然風險很高，視野很差，但是中心視力通常很好，手術不但要避免嚴重併發症的出現，解決青光眼的問題，還要使患者的視力盡量接近於甚至高於手術之前的視力。