角膜雙曲與圓錐角膜的鑑別

　　【摘要】圓錐角膜是一種常見的角膜擴張疾病。隨著角膜屈光手術的開展，圓錐角膜的診斷越來越受到手術醫師的重視。在術前進行圓錐角膜或亞臨床圓錐角膜的篩查，能避免未被察覺的圓錐角膜患者術後發生醫源性圓錐角膜的可能。儘管圓錐角膜是角膜高曲率的常見原因，但臨床中也有其他情況會導致角膜高曲率。兩者的鑑別對於開展臨床工作具有深遠的意義。
　　【關鍵詞】角膜高曲率；圓錐角膜；角膜屈光手術
　　引言
　　角膜屈光手術特別是準分子激光角膜手術治療屈光不正愈來愈為大眾接受。其中一部分角膜高曲率的患者會選擇放棄準分子激光角膜手術,主要是為了減少術後醫源性角膜擴張的發生。醫源性角膜擴張是準分子激光術後一種嚴重的併發症，也稱繼發性圓錐角膜，其臨床表現主要有：進行性、非炎症性的中央角膜變薄、膨隆擴張引起屈光回退、散光增加，最佳矯正視力下降，角膜地形圖的角膜曲率增加等[1]。雖然發生率很低，但可導致嚴重後果，因此越來越受到手術醫師的重視。目前認為術前隱性圓錐角膜是其發生的重要因素。
　　偏高角膜曲率常可見於圓錐角膜或早期圓錐角膜，但正常角膜由於機械因素或人為因素可出現曲率偏高及類似圓錐角膜的角膜地形圖表現。對角膜高曲率和圓錐角膜的鑑別具有相當的臨床價值，一方面：提高對圓錐角膜，尤其是亞臨床期的早期診斷，可早期給予硬性透氣性角膜接觸鏡治療，從而獲得良好的視力效果並控制疾病進展，同時能降低接受屈光手術後患者產生角膜變形的發生率[2-4]；另一方面：降低非圓錐角膜患者的誤診率，可以避免患者不必要的經濟及心理負擔。
　　本文將總結引起角膜高曲率的常見原因及其特點，為圓錐角膜及其他角膜高曲率情況的鑑別提供依據。
　　一、 圓錐角膜
　　圓錐角膜(keratoconus)是一種常見的非炎症性、慢性、進展性、角膜局部擴張性疾病，特徵為中央或旁中央角膜基質變薄、中央頂點呈圓錐形突出變形，角膜失去正常的弧形，產生不規則散光和瘢痕形成，從而導致角膜的光學性能嚴重降低。圓錐角膜一般在青少年時期發病，在40歲左右逐漸趨於穩定，通常累及雙側，但雙眼進展多為不對稱性[5]。人群中圓錐角膜患病率約為1/2000[6]。文獻報道的有關圓錐角膜的流行病學資料，數據間差異較大。
　　目前仍不清楚本病的確切病因，研究表明可能與遺傳、代謝及發育障礙、變態反應[7]、創傷[8]等多種因素相關。所以臨床醫生在詢問病史時應關注患者的家族史、過敏史及是否經常擦眼等。
　　1、圓錐角膜的臨床特點
　　眼部的症狀體徵與疾病的嚴重程度相關。早期臨床表現主要為近視和不規則散光，角膜曲率一般48D-50D。隨疾病進展，患者視力下降明顯，框架眼鏡不能矯正視力，雙眼不對稱、屈光參差明顯，角膜曲率進一步升高。早期裂隙燈檢查可無陽性體徵，但檢眼鏡檢查可顯“油滴狀”反光，檢影鏡驗光時表現為“剪刀影”。中晚期圓錐角膜在裂隙燈下觀察到以下一種或幾種體徵：角膜基質變薄（中央或旁中央，大多在下部或顳下部）；角膜呈錐形明顯前凸；Fleischer環；Munson徵；Vogt 條紋；Rizzuti徵。根據疾病嚴重程度，角膜可形成各種瘢痕。有些患者可出現急性圓錐角膜：後彈力膜急性破裂，房水進入角膜基質和上皮，導致水腫和混濁，出現視力迅速下降、眼部不適和流淚。
　　2 、角膜地形圖檢測系統在圓錐角膜診斷中的應用
　　角膜地形圖在診斷早期圓錐角膜方面有重要的參考價值。早期圓錐角膜的角膜地形圖表現主要為：角膜下方，尤其是顳下角膜變陡；中央角膜曲率變大（一般>47D）；兩眼中央角膜曲率差值變大[6,9,10]。
　　國內外對於早期圓錐角膜的診斷標準並未統一。Rabinowitz的診斷標準是目前國內外學者引用較多的一種。Rabinowitz[11]等以正常角膜為對照，以其平均值的2個標準差為參考，建議篩選早期圓錐角膜的標準為：（1）角膜中央屈光度大於46.5D；（2）角膜下方平均屈光度與上方平均屈光度的差值（inferior-superior diopter asymmetry，I-S值）>1.26D；（3）同一患者雙眼角膜屈光度的差>0.92D。改良Rabinowitz―McDonnell法(central K―reading，I-S
　　value) [12]：角膜中央曲率>47．20D，且(或)上、下方不對稱度(I―S)>1．40D。此法敏感性較好(96％)，特異性較差(85％) 。此外，國外學者還提出了自動專家診斷系統、類神經網絡分類系統、KISA％指數等多種診斷標準,均有較好的敏感性及特異性[13-15]。
　　近年來一些新的檢查手段如OrbscanⅡ和Pentacam，彌補了傳統角膜地形圖對角膜後表面信息、長期配戴接觸鏡引起的角膜變形、淚液分佈及眼眶高低導致不能準確測量的不足[16-17]。
　　3 、其他檢查手段在圓錐角膜診斷中的應用
　　激光共焦顯微鏡可見早期圓錐角膜僅後基質層見大量暗紋結構呈束狀分佈，而中、晚期圓錐角膜後基質層的暗紋較早期逐漸增多增粗，有明顯向前發展的趨勢，Descemet膜也隨病情的加重逐漸變薄，晚期患者可見Descemet膜斷裂[18]。眼反應分析儀能夠在不接觸角膜的情況下測量角膜滯後性（CH）和阻力因子量（CRF）來反應角膜的生物力學特徵。國內外學者研究表明圓錐角膜與正常角膜的角膜生物力學存在差異，可以為圓錐角膜及亞臨床圓錐角膜的診斷提供信息[19-20]。但以上兩種檢查手段仍屬研究階段，尚未在臨床工作中廣泛應用。
　　二、假性圓錐角膜及單純角膜高曲率
　　正常角膜會在某些情況出現類似圓錐角膜的角膜地形圖表現，稱為假性圓錐角膜。最常見的是佩戴角膜接觸鏡（硬性或軟性），角膜地形圖表現為下方角膜變陡，與圓錐角膜的角膜地形圖難以鑑別[21-22]。但在停止佩戴後其角膜地形圖可恢復正常，所以建議佩戴角膜接觸鏡患者在接受檢查前需停止佩戴至少3周，以排除干擾[23]。乾眼症患者由於淚膜的數量或質量較差，會對角膜前表面造成影響從而干擾角膜地形圖的檢查結果，表現為角膜曲率偏高，類似圓錐角膜樣改變,但不表現為特異性的下方曲率增高[24]，所以建議乾眼症患者接受檢查前先眨眼，並且連續行3次檢查以減少誤差[23]。接受角膜地形圖檢查時姿勢不當，如眼球下方受壓、注視不良等，也會干擾檢查結果。
　　國內有學者進行偏高角膜曲率的臨床分析[25],結果表明偏高組（角膜曲率≥46D）的角膜厚度及眼壓值均低於正常組（角膜曲率＜ 46D），偏高組最大子午線屈光力（Simk1）、呈垂直子午線屈光力（Simk2）、最小子午線屈光力（Mink） 均高於正常組，且其角膜散光（△k）及角膜表面規則性指數（SRI） 大於正常組。但並無對單純角膜高曲率特異性臨床特點的報道。
　　三、單純角膜高曲率、假性圓錐角膜、圓錐角膜的鑑別及臨床應用
　　區分單純角膜高曲率、假性圓錐角膜及圓錐角膜，對準分子角膜屈光手術的選擇有一定的臨床意義。表1總結了三者的特點，可為鑑別診斷提供一定依據。
　　鑑別單純角膜高曲率、假性圓錐角膜和圓錐角膜：首先需要全面的採集病史，如角膜接觸鏡佩戴史、乾眼症病史、既往眼部手術史等。並儘量的排除干擾，保證檢查的準確性。然後綜合病史、臨床表現及各項眼科檢查，篩查出圓錐角膜或亞臨床圓錐角膜。由於亞臨床圓錐角膜的症狀體徵是逐漸進展的，早期不典型的患者也可能在隨訪的過程中被確診為圓錐角膜。所以對一些鑑別困難的角膜高曲率患者要注意隨訪角膜曲率的變化情況，對於K值逐漸升高的患者，要詳細觀察，排除圓錐角膜或亞臨床性圓錐角膜的可能性，減少和避免手術后角膜膨隆和醫源性圓錐角膜的發生[26-27]。
　　對於欲行角膜屈光手術的角膜高曲率（>47D）的患者，排除了導致假性圓錐角膜的因素及圓錐角膜或亞臨床圓錐角膜可能後，需全面的評估術後發展為角膜擴張的其他危險因素。目前公認的危險因素包括[28-29]：高度近視，術前角膜厚度偏薄（角膜厚度不超過500μm），激光切削後剩餘基質床過薄（目前公認的安全的剩餘基質床厚度在250μm以上），角膜地形圖異常。其中，較公認的角膜地形圖異常包括頓挫型圓錐角膜（forme fruste keratoconus），透明角膜邊緣變性，非對稱性下方角膜陡峭，非對稱性領結型伴垂直子午線上下斜軸。其他一些危險因素還包括慢性創傷，圓錐角膜家族史，屈光不穩定，男性，年輕（小於25歲）。但是沒有任何一個因素能確切的預測術後角膜發生擴張的可能，有病例表明即使沒有上述危險因素也可能發生角膜擴張，這可能與角膜基質彈力纖維強度等生物力學因素有關。
　　Condon [30]等人的研究表明單純單曲率並不是術後發生角膜擴張的危險因素，所以對於排除了圓錐角膜或亞臨床圓錐角膜的角膜高曲率患者，若綜合考慮其發生術後角膜擴張的風險較小，仍可以選擇角膜屈光手術。