CLASS手術--青光眼手術的一場革命

　　目前，對於原發性開角型青光眼的經典手術方式仍然是小梁切除手術（濾過手術）。但是，該術式經常需要面對術後淺前房、睫狀體脈絡膜脫離、濾過泡瘢痕化以及白內障等問題，也可能因為大量使用抗代謝藥物而出現濾過泡囊變甚至破裂、感染等嚴重併發症。此外，對於人工晶體眼、無晶體眼、新生血管性等繼發性青光眼，手術除了面臨更大的併發症風險外，成功率也會大幅降低。因此，無論是青光眼患者還是醫生對於小梁手術的施行都有諸多顧慮。
　　因此，國際上對新的青光眼手術方式的探索從未停息。簡單而言，以美國為代表的北美地區，主張以各種輔助引流裝置引導房水外流，降低眼壓。這其中包括我們耳熟能詳的青光眼引流閥和Ex-PRESS引流釘。而在歐洲地區，手術的方式則以減少眼部擾動，增加房水外流通透性為理念，並因此設計了各種非穿通小梁手術。簡單而言，就是分別代表了引導房水流出和增加通透性兩種理念。此外，歐洲的理念更加註重安全性和微創性。對於兩種方式的爭論，並沒有最終的結果。但是，和經典的小梁手術相比，手術方式的改良都是為了能夠減少瘢痕化、持久地維持眼壓降低。近五年來，手術方式的改良進一步拓深。在美國，以眼內濾過、微創引流為特徵的術式逐漸得到更多重視。小梁消融術（Trabectome）、I-Stent手術是內路Schlemm's手術的代表；粘小管成形（Canaloplasty）、擴張術（iTRACK）是外路粘小管手術的代表；Gold Micro-Shunt(Solx)是脈絡膜引流手術的代表；Aque-Sys手術則是微創外濾過手術的代表。在歐洲，激光輔助穿通及非穿通青光眼手術逐漸成熟。這些沿革體現了兩種思路的融合，即既要更好地導引房水流出，又需要增加房水流出的通透性，同時做到微創、安全（MIGS）。國內在青光眼治療領域，目前還處於新技術的追趕者的地位。同樣需要重視的是，由於中國人種的眼表特徵與西方人種不同，瘢痕化的問題更為突出。所以，在追趕的同時，也需要改良適應中國人的青光眼術式。
　　CLASS手術的全稱是CO2激光輔助深層鞏膜切除術（CO2 Laser-Assisted Sclerectomy Surgery）。該手術採用的全新理念是利用CO2激光消融切除深層鞏膜及Schlemm管外壁。其降眼壓的原理是通過消融Schlemm管外壁，降低房水引流阻力，同時將房水引流至眼球壁的夾層（鞏膜池）來吸收。這就避免了通過濾過泡引流造成的瘢痕化問題和破裂感染的問題。同時，由於並沒有切穿眼球壁，所以不會直接進入眼內，從而避免了對眼球內部的副作用。病人在術後感覺很安靜，刺激感輕。激光輔助的消融比傳統手術切除更為確切，也減少了眼球在術中的出血。採用CO2激光消融可以避免激光穿通眼球壁，手術過程更加安全、簡便。
　　CLASS手術在歐洲、以及香港等亞洲地區已經有超過一萬例的成功經驗。在我國大陸地區則是從2015年6月剛剛引進開展。我院在國內較早開展該類手術，目前為止具有最多的手術例數和經驗，並保持著與歐洲CLASS手術協會的合作。目前的手術療效發現患者的術後早期眼壓均能得到有效的控制。隨著時間的延長，在術後第一個月可能出現眼壓波動的高峰期，多數患者可以眼壓自行迴歸。另一方面，由於該手術比較安全，而且可以隨時轉換為傳統的小梁切除術，我們認為這類手術給青光眼患者提供了額外安全的治療機會。CLASS手術的經典適應人群是開角型青光眼及剝脫綜合徵，並不適於閉角型青光眼的患者。不過，目前的經驗表明，對於青少年型青光眼、激素性青光眼、葡萄膜炎性青光眼、外傷性青光眼，CLASS手術也有療效。在具體實施過程中，我們發現CLASS手術的圍手術期檢查和治療是比較重要的環節。在這方面，國內的患者存在著和國外患者不同的評估和治療路徑。我們正在與歐洲的青光眼同道們合作，希望進一步推廣針對中國青光眼患者的治療方案。