腎功能不全患者的化療策略

　　腎臟是人體的重要臟器，隨著年齡增長，絕大多數人腎功能水平逐漸下降。有研究表明，約1/3患者腎小球濾過率(GFR)每年下降0.75ml/min。而且，多種疾病會導致患者腎功能不全，如腎炎、高血壓腎病、糖尿病腎病等。。臨床上對於合併腎功能不全的腫瘤患者進行治療時，我們要考慮兩個方面的問題。一方面是患者腎功能不全對抗腫瘤治療有甚麼影響 ，二是抗腫瘤治療是否會加重患者腎功能損害。
　　首先，我們知道腎臟是多種化療藥物及其代謝產物的代謝和排洩的器官，患者腎功能不全時，所用藥物的分泌、代謝、分佈等均受影響，藥物的最高血藥濃度增高，排洩延遲，表現為患者用藥後毒性反應增加。所以我們治療前要充分了解患者的腎臟功能狀況。
　　血肌酐(SCr)是臨床上評價患者腎臟功能的常用指標。但這個指標受患者本身肌肉容量影響，肌肉量大時患者肌酐水平增高。而且在患者腎功能損害早期，SCr水平變化不明顯，不能準確反應早期腎功能損害程度。因此，目前臨床上常用患者腎小球濾過率來說明患者的腎臟功能。
　　腎小球濾過率代表的是腎臟所有腎小球的濾過功能，GFR的減低代表了腎臟功能的受損，一般為70-100ml/min。臨床可以通過測量患者24小時尿所排出的肌酐來計算肌酐清除率，用以代表患者的GFR。這種方法受患者飲食的影響，並且由於腎小管分泌肌酐，也可能高估患者的腎功能。另一種更為簡便的方法是經驗公式法，由Scr、患者年齡、體重等因素通過經驗公式來估算患者的GFR，這種方法計算的GFR和患者實際GFR平行性較好，目前臨床上常用的是Cockcroft-Gault和MDRD公式。
　　另一方面，腫瘤和腫瘤診治對腎臟功能的影響是多方面的。
　　腫瘤本身對腎功能有影響，可以導致腎前性，腎性和腎後性等問題。腎前性疾病主要是指患者血容量低，血壓偏低，導致腎臟的低灌注，從而出現腎功能損害。腎性因素是多方面的，可以腎小球性，小管性或間質性疾病，也可以是血管性病變，或由腫瘤對腎臟直接浸潤所致。腎小球性疾病包括膜性腎病、微小病變或局灶性腎小球硬化、澱粉樣變、增生性腎小球腎炎等。腎後性因素是指腫瘤或轉移灶對尿路壓迫、侵犯導致的尿路梗阻病變。如果出現雙側尿路梗阻，可能導致腎衰。其他一些腫瘤可能會引起患者液體和電解質失平衡，可以表現為低鈉血癥、多尿、高鉀血癥。
　　腫瘤診治過程中，檢查措施以及治療所用的藥物都可能對患者的腎功能有影響。腫瘤患者CT檢查時不可避免都需要應用含碘的造影劑，檢查後部分患者肌酐升高出現造影劑腎病。造影劑腎病的其他危險因素有：
　　患者既往有腎功能損害，血肌酐超過1.5mg/dL或GFR低於60ml/min。
　　糖尿病腎病。
　　多發性骨髓瘤患者。
　　嚴重心功能衰竭或其他原因造成的腎臟灌注減少。
　　冠狀動脈造影。
　　大劑量應用造影劑。
　　造影劑種類：第一代造影劑是離子型，高滲。第二代是非離子型，滲透壓較第一代有所降低，但仍屬於高滲性。最新的造影劑是等滲的。第一代造影劑造成患者腎功能損害的可能性較高，而新的等滲的藥物的腎臟毒性降低。
　　多種抗腫瘤的藥物都可能導致腎功能障礙。抗腫瘤治療藥物對腎功能的影響是多方面的，可以影響腎小球、腎小管、腎間質以及腎臟的微灌注，臨床表現多樣，可以從無症狀的肌酐水平升高到需要進行血液透析的急性腎功能衰竭。一些藥物引起的GFR下降是劑量相關性，臨床上可以預料，有一些藥物引起腎臟損害是長期不可逆的。其中代表性藥物是順鉑，是最常見的引起腎臟損害的藥物，也是腎毒性最大的藥物，一般要求患者GFR在50-60ml/min以上，才能用順鉑治療。
　　而抗腫瘤治療時下列因素會進一步增大患者出現腎功能障礙的危險：
　　血管內血容量減少，可以由攝入不足、嘔吐、腹瀉或胸腹水等多種原因引起，是誘發抗腫瘤藥物的腎功能損害的最常見因素。
　　而與化療同時應用的其他腎毒性藥物，如氨基糖苷類抗生素、非甾體類消炎藥、部分中藥，或患者用含碘的造影劑進行影像學檢查，都可能進一步加重患者的腎功能障礙。
　　患者同時有泌尿系統梗阻。
　　因此，對於並腎功能不全的腫瘤患者，我們要準確評估患者的腎臟功能，同時充分了解各種藥物代謝過程和對腎功能的影響，根據患者的腎小球濾過率（GFR）選擇藥物，並結合患者臨床所表現的不良反應調整藥物劑量。同時針對藥物不同反應進行預防，避免加重腎功能損害的危險因素，保證患者血容量，避免合用其他腎毒性藥物，解除泌尿系統梗阻，應儘量選擇不會造成腎功能損害的藥物。