關於乳腺的良性病變主要包括哪些？
這個涉及到乳腺良性病變的分類。除了惡性以外，其它的都是乳腺的良性病變，但現在乳腺良性病變的分類方法比較多，國內外都有差別。國內一般分為先天性病變，如乳頭內陷或者副乳（腋下長了一個乳房出來）；另外一類是增生性病變，就是大家經常聽到乳腺增生，這些良性病變佔很大一部分，再有就是炎症以及良性腫瘤，最後還有其它一些少見疾病。
而國外分法比較簡單，主要有三大類，第一類是先天性病變，第二類是正常發育復舊異常，這一類就是我們常說的增生性病變，第三類是非正常發育復舊類病變。
大家最感興趣的是正常乳腺發育復舊異常，也就是乳腺增生。乳腺在人的一生當中，它一直在發育，但組織會隨著發育復舊退化，如果發育復舊退化不正常，就會出現異常，有的就會變成疾病。比較典型的例子是，如果不生小孩，乳腺發育就會不完全復舊，如果生了小孩，哺乳又比較好，乳腺發育復舊就非常好。
關於乳腺的發育復舊異常，大家聽得最多就是乳腺增生，這是病理上的叫法。乳腺增生並不是一個真正的疾病，而是發育與復舊不充分而形成的一種異常，它屬於週期性變化，大部分情況下是生理性的，只有到後期才可能轉為病變，比如長成纖維腺瘤，嚴重的話，甚至會出現不典型增生。
這些良性病變中，哪些有癌變的可能？
良性病變到底跟乳腺癌有甚麼關係，全世界都在研究這個問題。一般，如果乳腺良性病變不威脅生命，對乳房的外形美觀也沒甚麼影響，是不用處理的。為甚麼現在大家處理比較多？因為我們都還不是很清楚，究竟哪些良性病變會癌變，哪些不會癌變，結果實施干預的就偏多，甚至可以說有點過度治療了。
現在，很多乳腺專家基本上得出這麼一個結論：不管是哪一種乳腺良性病變，一旦出現了不典型增生，那麼，患者發生乳腺癌的風險就比普通人（包括普通的增生或者沒有增生的）高出大概五倍。
所謂不典型增生，不是靠我們一般的臨床表現能看到的，需要通過病理檢查，這種增生表現是導管或者小葉增生層比較厚，細胞也有一些異常，但又沒達到癌的標準。
癌變的機會高出五倍是個甚麼概念？如果沒有增生的普通人，其五年內發生乳腺癌的機會是1％的話，那麼，有不典型增生的人發生乳腺癌的機會大概是5％；也就是說，你在5年前查出了不典型增生，以後5年得癌的機會大概有5％；如果還有家族史的話，再高出十倍，甚至更高。
一般來講，出現不典型增生機會比較高的是：硬化性腺病或者囊性增生病變，另外就是導管內乳頭狀瘤。出現不典型增生的機會比較高，但並不等於都會出現，出現不典型增生的機會小，也不意味著不會出現。所以，我們現在一般不具體指哪種病變，也不關心是哪種病變，而是關注病理，只要出現不典型增生，那她就屬於乳腺癌的高危人群；相反，只要沒有不典型增生，那她就是普通人群，不用擔心了，只要日後按照一般人群來體檢篩查即可。
據說乳腺增生的癌變率是2％-4％？
這個數字不對，應該是不典型增生的5年癌變率在5％，如果按10年算的話，大概是10％。所以，我們不能說乳腺增生的癌變率是2％-4％。一般來講，普通的乳腺增生，隨訪5年的癌變風險在0.5％-1％，實際上這就是普通人群的患癌幾率，而出現了不典型增生的人，隨訪5年以後得癌的機會是5％左右，這就比普通人群高很多了。
家族史、年齡與乳腺的不典型增生有甚麼關係嗎？
家族史主要是指女方，比如你的母親、姐妹當中有沒有患乳腺癌或者卵巢癌的。一般來講，如果家裡只有一個人發病，那就是一般的家族史；如果家裡有兩個人患病，這就是明顯的家族史，這種情況下的患病風險更高。也就是說，即使你沒有不典型增生，但你有家族史，患癌的風險就比別人高；如果再加上不典型增生的話，患癌風險將再高一層。所以說，家族史是一個獨立的因素。
另外就是年齡因素。隨著年齡的增長，發生不典型增生的風險會越來越高。比如40歲以前和40歲以後的人差別就很大，40歲以前出現不典型增生的機會會少一些，40歲以後出現的就會多一些。這就是為甚麼乳腺癌的篩查一般從40歲開始。
經常看到一些超聲篩查報告寫著“小葉增生或者囊性增生、導管增生”，這幾個有甚麼差別？
國外的乳腺篩查以鉬靶篩查（乳腺X線檢查）為主。國內由於鉬靶還不普及，且我們國家的乳腺癌患者多見於50歲以下，這個時候患者的腺體還沒完全退化，鉬靶敏感性比較低。所以，國內一般首選超聲檢查。
在過去沒有標準時，超聲看乳腺的大概情況後就下診斷了，如小葉增生、乳腺癌、囊性增生、囊腫；但現在按照國際標準，超聲是不能直接下診斷的，而是做出分級評估，BI-RADS分級就是乳腺超聲的評估模式。事實上，超聲不下診斷避免了沒有病理前讓患者增加心理負擔，規範了與臨床醫生的溝通。而我們分級是甚麼意思？其實也是為了判斷癌變風險，判斷乳腺病灶要不要活檢。
具體分為0-6級。比如，0級是甚麼含義？本身自己有症狀，如腫塊或乳頭溢液，但超聲檢查不能完全評估病變，需要進一步結合其他影像學檢查。當醫生看到這樣的超聲報告，就知道再做超聲沒意義了，應該選另一種方法進一步檢查，比如說做乳腺X線或磁共振等檢查。
如果報告是1級，意味著結果是陰性的、正常的，隨訪；而2級就意味著是良性疾病，定期隨訪；3級則要考慮良性，但有2％的可能是癌，所以要綜合判斷，短期隨訪或活檢；若報告是4級，則說明癌的機會比較大，在3％-94％，建議做乳腺活檢；假如是5級，說明癌的風險達到95％，必須做活檢；6級則意味著已證實是癌。
在過去，患者拿到超聲報告，看到上面寫著乳腺增生就很緊張，因為乳腺增生跟乳腺癌的關係被過度宣傳了，給患者造成了心理負擔或者焦慮。現在採用影像學評估分級之後，在一定程度上減少了這種誤會。這個報告醫生都能讀得懂，以後病人也能看懂，比如寫著3級，就會明白日後只需定期隨訪就好，3-6個月複查一次，不一定要做活檢，臨床需要才做。現在廣東省所有的大醫院都應採用這個標準的分級評估的方法，這樣更科學、嚴謹。
剛才說到超聲分級決定了要不要進一步做活檢，是否意味著只要活檢就基本能知道癌變風險的大小？
一般來講，要判斷癌變風險，目前比較準確的方法還是看病理活檢結果。當然，前段時間比較熱門的關於朱莉的攜帶BRCA1突變基因切乳預防癌影響很大1，這也是乳腺癌其中一個獨立的預測指標。如果有家族史的人，比如說母親得了卵巢癌或者乳腺癌，那麼，女兒可以去檢測一下，因為有家族史的人，其攜帶的基因發生突變的機會大概有10％~15％，而如果檢查發現突變了，不管病理檢查有沒有不典型增生，她都屬於高風險人群。
朱莉採取比較激進的方法來處理:把全乳切除了，再做乳房重建。但這只是處理方法之一，其實還有另外兩種處理方法：一種是每兩年做一次核磁共振檢查，當發現癌變再做下一步手術處理；另一種方法是吃激素拮抗劑，也就是內分泌預防治療。
目前在我國，還沒有更多的辦法能及早發現乳腺癌，通常還是乳房手檢加上影像檢查（包括超聲、X線、核磁共振）以及活檢，我們叫三聯評估法。
通常而言，甚麼時候才需要做乳腺活檢？
如果影像學評級是4級或5級，肯定要做活檢。部分3級要根據臨床需要，比如說，這個病人已經四五十歲了，患癌風險比較高，我們就會勸她做活檢；另外，也會根據病人需要，比如病人比較焦慮，哪怕醫生跟她說了診斷考慮是良性的，但她還是擔心不典型增生或者那2％的癌變可能，那麼，此時可以選擇微創活檢。但實際上，這類病人做了活檢以後，大約99％還是良性，僅有1％是惡性或者不典型增生病變。
所以，對於評估是3級的病人，我們還是會建議選擇密切觀察，一般三個月到半年回來複查一下超聲，如果發現乳房突然增大或者出現4級徵象，此時馬上活檢並不遲。至於很多人擔心半年時間會不會耽誤病情，其實，半年到一年之內，腫瘤病變的程度是沒有差別的。
發現了不典型增生以後，接下來應該怎麼做？
要做三件事情。第一，改善自己的飲食習慣。甚麼飲食習慣？以前喜歡吃高脂、高蛋白，精神壓力非常大，這些都要改。我們提倡三個“少”，少生氣、少熬夜、少吃海鮮。
在海鮮當中，蝦的風險非常大，還有養殖的淡水魚，因為現在養殖的飼料很多都含有各種各樣的激素，我們統稱為類雌激素。它不是雌激素，但有類似雌激素的作用，吃多了就會產生刺激。為甚麼現在都說子宮肌瘤、增生腺瘤比較多，其實就是跟食物、環境有關。塑化劑、重金屬也是類雌激素，這些東西在環境裡面很多。所以，我們首先要改善飲食。蔬菜、水果、米飯、饅頭、豆製品等一般都可以隨便吃，但蝦、海鮮類，還有淡水魚，就儘量少吃；若要吃魚，最好吃深海魚，而雞肉也最好少吃那些飼料雞。另外要少生氣，假如甚麼不高興的事都埋在心裡，就容易得癌。
第二，定期檢查。過去你可能一年才檢查一次，但現在要改為半年檢查一次。一般做X線檢查就可以了，兩年做一次核磁共振，看有沒有發展。
第三，如果風險更高或者有家族史，就要吃藥預防，三苯氧胺和芳香化酶抑制劑有預防乳腺癌的作用。當然，如果不典型增生病變太廣泛，自己心理壓力很大，可以做全乳切除、假體重建，這種方法在國外用得比較多。
發現了乳腺結節或者腫塊，甚麼時候手術？
這個也是根據BI―RADS分級。比如你才20歲，超聲發現有一釐米的纖維腺瘤，報告是二級，就可以不做活檢，繼續觀察，不用手術。假如按照過去的標準，摸到腫塊或者發現是纖維腺瘤，就都做手術去了，但現代的診斷觀點還是根據影像學評估以後再做，這跟過去的觀點不一樣。但假如是40歲的患者，摸到了腫塊，現在主張評估以後，如果覺得風險比較大，也是可以做的。
為甚麼不典型增生的病人不選擇鉬靶作定期檢查？
王頎大夫： 如果超聲能發現，就選超聲即可。當然，隨訪過程當中也可以選擇鉬靶，因為有時候病變出現鈣化，超聲難以判斷。另外，鉬靶為甚麼不能做太多？因為鉬靶有X線，做多了對健康還是有影響的；而核磁共振沒有X線，不會有刺激作用。我們一般比較喜歡選核磁共振檢查不典型增生，但核磁共振比較貴，有條件的病人可以選擇。
剛才說到可以吃藥預防，是要一直吃嗎？
標準的療程是吃五年，但中國患者很難堅持，一般吃2-3年就堅持不下去了，國外患者的依從性比較好， 80％多的人能夠堅持吃下來，而堅持下來的人能減少5％的癌變風險，這個數據還是很可觀的。現在，大家也在研究到底哪些人吃藥有效，哪些人吃藥沒效，但還沒有結果。還有很多人擔心植物雌激素，覺得豆漿也不要喝了。
植物雌激素對人體影響很小，反而有益處，我們主張吃豆腐、豆漿，國內也有流行病學研究，發現喜歡吃豆腐豆漿的病人預後好，吃淡水魚的預後不好。
