艱難的病理診斷之路

　　讓病理科陷入危機的四宗罪
　　一個佔位病變，是炎症還是腫瘤？是良性還是惡性？臨床醫生和影像科醫生可以充分發表意見，但最後的仲裁者卻是病理科醫生。病理醫生常常是臨床診斷中“說最後一句話的人”。然而，這群在診斷中處於舉足輕重地位的人已經越來越少，因為沒人願意呆在一個看不到希望的科室……
　　病理科水平代表醫院水平 真正的臨床大家都極重視病理科的作用。裘法祖、張孝騫等都對臨床病理工作極為推崇。鍾南山院士說：“臨床病理水平是衡量國家醫療質量的重要標誌。”張乃鑫教授曾經說過，一個醫院的病理科水平代表了一個醫院的水平。原因很簡單――病理診斷為最終診斷。一個連診斷都搞不清的醫院，能祈求給患者提供高水平的服務嗎？在醫患關係複雜的今天，病理科起到了為正常診療工作保駕護航的作用。
　　病理學的發展受益於技術進步；同樣，病理學的發展也推動了現代醫學發展的不斷深入。病理診斷結果現在不僅用於判斷病變的性質和分類，而且越來越多地提示腫瘤的預後，並直接用於指導用藥。如乳腺癌的臨床表現和病理形態都是浸潤性導管癌，但患者的激素受體、人表皮生長因子受體-2（HER2）是陽性還是陰性，其治療方案大相徑庭，預後也會很不一樣。HER2陽性患者預後較差，發生轉移的幾率大，但是這種乳腺癌又對靶向藥物較為敏感。如果患者的雌、孕激素受體陽性，則應該進行內分泌治療。乳腺癌從診斷、分型、受體的檢測（免疫組化和熒光原位雜交）等都由病理科完成。病理工作者的身影閃現在乳腺癌患者診療的各個環節。病理學是基礎和臨床之間的橋樑學科。分子生物學技術、分子遺傳學和新藥開發等在臨床的轉化和應用無一不需要病理學家的參與。最近，我們病理科和軍事醫學科學院的合作項目――乳腺癌耐藥基因研究獲得重大突破，取得了具有里程碑意義的成果。世界頂尖學術期刊《自然?醫學》發表了相關文章。在這個項目中，病理醫生髮揮了不可替代的作用。
　　近些年來，病理學工作者正在不斷將分子生物學研究理論認識轉化成為診斷疾病、判斷疾病預後和指導疾病臨床治療的實用成果。從某種程度上而言，病理科不但服務於臨床，而且還要指導臨床。
　　病理科為何面臨發展困境 臨床病理科如此重要，可目前卻舉步維艱，面臨困境。
　　一宗罪：人才流失嚴重   醫學院校的本科生留校分配以及報考研究生很少有人會選擇臨床病理專業，一些病理專業的研究生畢業後卻選擇了其他臨床科室。其中主要原因在於，病理醫生的風險大，任務重，收入低。他們沒有手術檯上的驚心動魄，沒有內科大查房時的侃侃而談。他們多半時間坐在顯微鏡前，注視著鏡下方寸之地，在紅與藍相間的圖像中，運用所學知識、所積累的經驗以及免疫組織化學及分子病理檢測手段，對疾病的本質做出判斷。他們的功勳無人銘記，但他們的失誤卻很難被人遺忘。只有出現醫療糾紛時，病理醫生才能走上前臺，有時還要當“替罪羊”。長此以往，人才流失嚴重。
　　二宗罪：被劃入輔助科室   病理科被劃入醫技輔助科室頗具有中國特色，因為在發達國家，病理科是標準的臨床科室。也正因如此，病理科享有了很多“輔助”待遇，例如收入提成比例低，還要給開檢查單的科室“回扣”等等。這是一件很滑稽的事情，就好像巡警接到報案到現場還要給報案人好處費一樣。在很多醫院，病理醫生還有創收指標，這和要求警察和軍隊創收一樣是危險的。
　　三宗罪：忙碌3天只收費40元  在北京，病理檢查費堅持30年不動搖，長期保持穩定，但診斷成本和診斷風險卻已經翻了幾番。以影像引導下器官穿刺為例，一次穿刺，臨床科室收費近千元。送檢組織大小以毫米計，病理醫生和技師忙碌3天，取材、製片、觀察，三級檢診，專家教授們在“管中窺豹”、“一葉障目”的風險下進行診斷，收費卻只有區區40元。這與病理醫生的精神和體力的高額投入形成了極大反差，也讓國外同仁費解。
　　四宗罪：學科劃分有缺陷  學科劃分使得病理學科不能培養臨床型病理研究生。我國的學科劃分將病理學與病理生理學一併劃分為基礎醫學二級學科，沒有設臨床病理學的三級學科，因此病理學培養研究生都歸為基礎醫學（科研型），無法招收和培養臨床型的病理研究生，甚至出現科研型病理專業畢業的研究生沒有資格參加執業醫師資格考試的現狀，使得病理專業的碩、博研究生畢業後轉行分流，在本來病理研究生生源短缺的情況下造成進一步的人員流失。
　　由於人才缺乏，我國病理診斷水平參差不齊，特別是在中、小醫院，對於一些疑難病例存在較高的誤診率，導致患者或家屬帶著病理切片全國會診，造成不必要的經濟和醫療資源負擔。
　　政府亟待糾正政策偏差 病理科陷入困境的原因很多，既有國家宏觀政策上的失誤，也有醫院認識上的誤區。
　　在病理科全行業危機的情況下，解放軍總醫院對此問題處理得較為科學，採取了很多傾斜政策，對臨床病理診斷專業進行扶持，使這方景色獨好。醫院宣佈病理科為非盈利科室，解除了捆綁在我們身上的盈利枷鎖。在收費提成、成本核算、人員配置等方面也給予了關照。這幾年，我院病理科發展勢頭很好，在國內病理學界位於前列，但要想徹底翻身，實現良性循環，還任重道遠。
　　我們衷心地希望政府能制定更加合理的政策，從根本上改善病理科的地位；醫院能夠解放思想，高瞻遠矚，認清病理科的重要性，使病理科能夠在患者的診療過程中發揮更大的作用。（王湛博整理）
　　短 評
　　醫學界不能嫌貧愛富 ，“兒科、病理科、顯微外科等，這些不掙錢的科室越來越舉步維艱。”這是記者在一次採訪中聽到的慨嘆。很多著名專家也多次呼籲，希望想辦法阻止這些學科的衰敗，不要任由它們被湮滅在市場經濟大潮中。
　　關於顯微外科，中華醫學會顯微外科學分會候任主任委員、中山大學附屬第一醫院副院長劉小林教授曾經有過精闢的解釋。他說，顯微外科既是一門學科，有基礎理論、學科建設支撐，又是一門技術，像計算機一樣在很多科室都要用到。而且，顯微外科的發源地在中國，是我們醫學界的“乒乓球”。
　　然而目前，無論是堪稱國粹的顯微外科，還是含金量高的病理科，抑或清貧如洗的兒科，由於不合理的制度、市場導向、人才培養機制等多種原因綜合在一起，導致科室越來越萎縮，人才流失嚴重，發展後勁乏力，問題之嚴重已經到了必須拯救的地步。為此，我們呼籲：患者需求才是真正的導向，醫學界不能嫌貧愛富；不要因為我們的不作為而導致學科發展停滯，這樣欠下的“債”還不起！（轉載自健康報2011年6月11日第8版醫學論壇）
　　本人感慨
　　在國人眼中，病理大夫是“化驗員”；在衛生行政領導眼中，只有接觸病人的臨床醫生才是醫生，他們哪裡知道指揮“內外婦產兒”醫生進行診斷和治療的是病理醫生，真正在幕後“運籌帷幄”是病理醫生！病理醫生在“刀尖上”行走，病理醫生雖然“管中窺豹”，卻揹著臨床各科在負重前行！
　　病理同道們，聯合起來抗爭我們應有的權利吧!――這絕不是單純為了個人，這是為病理專業著想，也是為中國醫療向正規化方向發展著想，更是為今後中國老百姓能明明白白看病著想！