垂體瘤的內窺鏡經鼻手術方法

　　隨著神經外科技術和相應儀器設備的發展, 垂體腺瘤的外科治療在不斷的完善。儘管應用顯微外科經鼻蝶治療垂體腺瘤已經十分成熟, 但隨著神經內鏡技術在經鼻蝶外科的應用, 進一步提高了對垂體腺瘤的手術治療質量。我們自2000 年5 月~2006 年5 月,應用神經內鏡經鼻蝶手術治療垂體腺瘤678 例, 現報告如下。
　　1、 對象與方法
　　1.1 一般資料男298 例, 女380 例; 年齡14~80 歲,平均36.5 歲。頭痛412 例, 異常閉經346 例, 泌乳376例, 肢端肥大194 例, 視力、視野改變321 例, 動眼神經麻痺4 例, 血糖升高20 例, 血壓升高18 例, 無任何症狀23 例。
　　1.2 神經影像學檢查均經頭部CT 和MR 掃描, 腫瘤位於鞍區( 以鞍內為主) , 直徑0.5~4.5 cm, 其中直徑< 1 cm 188 例, 1~3 cm 441 例, > 3 cm 49 例。向鞍旁、蝶竇內或斜坡生長35 例。
　　1.3 血內分泌檢查血泌乳素( PRL) 增高371 例,血生長激素(GH) 增高196 例, 血促腎上腺皮質激素(ACTH) 增高16 例, 血促甲狀腺激素( TSH) 增高1例, PRL+GH 增高5 例。內分泌正常89 例。
　　1.4 手術方法
　　1.4.1 手術儀器: 德國Rudolf 醫療儀器公司的神經內鏡, 4 mm 直徑的硬性鏡; 自動沖洗泵; Sony 公司顯
　　示器和視頻採集系統。
　　1.4.2 手術操作: 常規氣管內插管全身麻醉, 病人仰臥位, 頭部後仰15°, 向術者方向偏轉20°。用碘伏消毒面部和鼻腔。依據術前頭部CT 和MRI 結果選擇鼻孔。在30°內鏡引導下沿中鼻甲和鼻中隔間入路, 用0.01％去甲腎上腺素鹽水棉條擴張手術通道。在蝶竇隱窩內, 顯露蝶竇開口。沿蝶竇開口內上緣1 cm 起始, 弧形向後切開一側鼻中隔黏膜, 將其掀向後方, 顯露蝶竇前下壁的骨性結構, 用磨鑽磨削骨質, 擴大蝶竇開口, 直徑1.5~2 cm; 磨除蝶竇間隔, 通常應顯露蝶竇內的兩側頸內動脈隆起, 完整地顯露鞍底。用磨鑽在鞍底中間偏下方起始磨削鞍底, 開放範圍直徑1~1.5 cm。用穿刺針穿刺鞍內, 抽吸探查證實安全後, 電灼並用尖刀十字切開硬膜, 燒灼硬膜, 使其收縮暴露腫瘤, 用刮匙、環形刮圈和吸引器分塊切除腫瘤。當腫瘤足夠大時, 可隨著腫瘤的切除用內鏡向瘤腔內探查, 在內鏡直視下切除殘餘腫瘤。切除腫瘤後, 瘤腔內可適當充填明膠海綿或止血紗布( surgical) , 並用人工硬膜雙層封閉鞍底。術側鼻腔黏膜如保護良好, 可不必填塞任何物質。
　　2 、結果
　　2.1 手術結果腫瘤全切除543 例( 80.1％) , 次全切除118 例( 17.4％) , 部分切除17 例( 2.5％) 。術後臨床
　　症狀獲得不同程度改善643 例; 408 例( 99％) 頭痛病人明顯緩解; 224 例( 69.8％) 視力、視野恢復。4例術
　　前動眼神經麻痺的病例均恢復。2 例病人術前曾做隆鼻美容術, 術後仍保持良好。15 例血糖升高的病人術後緩解; 8 例術前高血壓病人術後有所改善。術前血PRL 增高的病人189 例( 50.9％) 術後降至正常, 104例( 28％) 降低80％, 另78 例( 21％) 下降不足80％。血GH 升高的病人133 例( 67.9％) 術後降至正常, 25例( 12.8％) 明顯緩解, 38 例( 19.4％) 無改善。血PRL和GH 均增高的5 例病人, 術後均恢復正常。血ACTH增高的16 例病人中, 14 例( 87.5％) 恢復正常, 2 例術後早期血ACTH 水平無變化。在89 例無功能腺瘤中,18 例術後發現甲狀腺功能低下, 需要補充甲狀腺素,其餘無變化。
　　2.2 併發症①蛛網膜下腔出血2 例, 經治療2~3周, 均獲得緩解, 出院時生活可自理。②術後鼻腔出血2 例, 術後3 d 拔除填塞紗條時, 因黏膜下血管被油紗條黏連, 牽拉離斷致鼻腔大出血, 再次填塞止血。③鼻部黏膜下侷限性感染2 例, 經切開引流, 並局部應用抗生素, 治療效果滿意。④術後外鼻孔縮窄1 例, 因術中誤電灼鼻前庭組織致皮膚攣縮, 後經局部矯形術治療。⑤術後腦脊液鼻漏14 例, 其中8 例經臥床及腰大池腦脊液引流2 周餘, 獲得緩解; 4 例再次手術, 經鼻修補2 例恢復, 2 例發生顱內感染; 1 例經腦脊液持續引流, 鞘內應用抗菌素, 獲得完全恢復; 另1 例在感染30 d 後因出現蛛網膜下腔出血, 腦室腦池內出血而死亡。
　　2.3 隨訪420 例( 61.9％) 病例獲得6~24 個月的隨訪, 其中PRL 腺瘤199 例, GH 腺瘤180 例, 無功能腺瘤41 例。血PRL 達正常121 例( 60.8％) , 其餘病人仍需口服溴隱亭治療; 血GH 達正常115 例( 63.9％) , 明顯緩解27 例( 15％) , 變化不明顯38 例( 21％) 。420例病人中4 例在術後2 年內復發。
　　3 、討論
　　垂體瘤及相關鞍區病變的外科治療, 從早期僅能開顱手術切除病變, 到近五十年來可經蝶手術, 治療質量獲得了顯著提高。但社會進步和科學發展促使人們不斷地追求更高的生存質量。外科醫生更將盡可能減小手術創傷, 同時儘可能地切除病變, 減少複發率, 降低致殘率, 提高生存質量作為努力的方向。神經內鏡技術的發展與逐步完善, 正是科學技術發展的結果。當前神經內鏡在神經外科領域發揮著越來越廣泛的作用, 其中內鏡下經鼻蝶手術切除垂體瘤的技術已經比較成熟。這項技術的核心是進一步減少了以往手術入路的創傷, 擴大了病灶的顯露, 增加了直觀切除病變的機會。
　　儘可能減少手術創傷, 是提高手術質量的前提。內鏡經鼻蝶外科手術與傳統手術方法的重要區別就是最大限度地保護了鼻腔的正常結構。Cappabianca等強調, 不使用牽開器與將內鏡作為照明和觀察設備, 是內鏡經鼻蝶手術的重要特徵。本組手術中, 主要利用鼻腔的自然空間, 逐漸收縮鼻黏膜, 擴張手術通路, 這樣就避免了因牽開器強行擴張造成的鼻中隔骨折。在擴大蝶竇開口時, 完全依靠磨鑽來磨除蝶竇前下壁、蝶竇間隔和鞍底, 減少了術中出血的機會。本組有2 例病人在術前曾做過隆鼻美容術, 本次手術後沒有出現任何不良反應。我們認為在擴張手術通路中,不使用牽開器, 既可增加顯露病變的範圍, 同時避免了不必要的創傷。術中應用磨鑽處理骨性結構, 是減少創傷、保證手術安全的重要環節。
　　充分顯露病灶是安全有效切除腫瘤的保證。由於內鏡的光學照明特點和內鏡角度及魚眼效應, 便於近距離顯露病變, 增加了顯露範圍。內鏡經鼻蝶的解剖學研究表明, 內鏡下顯露鞍區可以清楚地辨別雙側視
　　神經管隆起、雙側頸內動脈隆起、鞍底及斜坡凹陷, 可分辨海綿竇的一些重要解剖標誌, 並按血管走行將頸內動脈分為鞍旁段與斜坡旁段。本組病例在顯露範圍的需求上, 主要依據病變的大小、範圍及生長方
　　向, 但基本的暴露範圍應包括全部鞍底和斜坡凹陷。如果腫瘤生長廣泛或生長不規則, 則需要依據腫瘤
　　生長方向、腫瘤特點等, 個性化地選擇暴露範圍。在內鏡下觀察蝶竇和鞍區的結構, 一般能清楚地辨別重
　　要的解剖標誌, 如頸內動脈隆起。因此, 在多數情況下術中不用行X- 線透視定位。本組僅對9 例蝶竇內結構複雜、2 例蝶竇氣化不良的病人進行了術中X- 線定位。
　　儘可能發揮內鏡的作用, 直視下切除腫瘤。對垂體微腺瘤, 應在內鏡下辨別清楚腫瘤和正常組織, 儘可能減少對正常組織的創傷。對較大的垂體腺瘤, 更可顯示出內鏡的優勢。通常可在切除部分腫瘤後, 將內鏡伸入瘤腔, 直視下切除殘餘腫瘤, 並觀察瘤腔的結構。我們認為: 切除腫瘤應當首先切除最鄰近鞍底的腫瘤, 然後切除兩側近海綿竇壁的腫瘤, 再切除鞍上的後上方腫瘤, 最後是鞍上的前上方腫瘤, 多數情況下可觀察到鞍膈均勻下降。Moreland 等和DeDivitiis 等指出只切開一側蝶竇前壁, 即能完全切除腫瘤。本組的臨床實踐發現, 選擇切開一側的蝶竇前壁, 還是切開更大的範圍, 取決於腫瘤的生長特點, 基本要求應是鞍底完全暴露清楚, 這樣有利於直視下切除腫瘤, 也有利於保護重要結構。
　　內鏡下經鼻蝶切除垂體瘤, 有益於手術療效的提高。Jho 等[7]指出, 各種內鏡輔助經蝶手術只是改善了
　　經蝶顯微手術的術中觀察範圍, 而單純內鏡下經蝶手術則使手術創傷明顯降低, 術後病人不適最少, 住院
　　時間明顯縮短。本組病例中, 術後住院時間最短為2 d。
　　由於內鏡顯示的影像更靠近鞍區, 而且視野更寬闊,因此可在直視下更多地切除腫瘤, 保證了手術的安全
　　和徹底, 提高了手術質量。Kabil 等[14]對300 例內鏡經鼻蝶入路切除的垂體瘤病人進行了隨訪觀察, 並將治療結果與文獻中傳統的顯微鏡下經蝶手術進行了比較, 內鏡下手術治療垂體瘤的治癒率為: ACTH 腺瘤
　　86％, PRL 腺瘤89％、GH 腺瘤87％, 無功能腺瘤93％,總痊癒率90％。本組結果與此報道類似。我們認為內鏡經鼻蝶手術切除垂體瘤, 增加了全切的機會, 術後反應輕微, 提高了治癒率。
　　內鏡下經鼻蝶手術治療垂體瘤的重要優勢是其創傷小。Cappabianca 等[15]在1997 年~2001 年7 月間,採用內鏡經鼻蝶入路治療146 例垂體瘤, 與以前大宗經蝶顯微手術治療的病例組相比, 併發症明顯減少。本組病例中, 術後出現各種併發症( 包括蛛網膜下腔出血, 術後鼻腔出血、鼻部感染、鼻翼變形、腦脊液鼻漏) 21 例( 3％) 。在腦脊液鼻漏的14 例病人中, 4 例經歷了再次手術; 1 例( 0.15％) 因腦脊液漏引起嚴重感染, 術後1 個月死亡。總體併發症的出現明顯低於傳統的手術方法。
　　總之, 內鏡經鼻蝶手術治療垂體瘤是一種創傷小, 操作簡便, 治療效果好的微侵襲神經外科技術, 隨著科學技術的進步, 必將不斷髮展、完善。