顱內電極在長距離視頻腦電監測中的應用

　　探討顱內電極長程記錄在顳葉癲癇定位、定側中的應用，評價其臨床價值。方法：60例經顱內電極定位的顳葉癲癇患者，電極類型採用硬膜下條狀、柵狀以及深部電極，手術方式包括顱骨鑽孔電極植入、立體定向深部電極植入和骨瓣開顱電極植入。結果：額-顳皮層電極植入34例，額-顳前-顳枕交界電極植入7例，雙顳皮層電極植入7例，深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例，顳前-顳枕交界電極植入3例，條狀電極聯合柵狀電極植入2例。手術方式包括前顳葉切除術50例，聯合額葉致癇灶切除7例，聯合胼胝體切開1例，顳後枕新皮層癇灶切除聯合海馬杏仁核切除2例。結論：顱內電極長程記錄是一種有效的檢查方法和重要的定位手段，可應用於無創評估方法難以定位、定側的顳葉癲癇。
　　顳葉癲癇（TLE）是癲癇的一類較常見類型，其手術的有效性已得到公認，對致癇灶位置和側別的判定是手術治療的前提和關鍵。顱內電極長程視頻腦電監測（IVEEG）是癲癇外科重要的術前評估方法，在致癇灶的定位、定側中具有不可替代的價值[1-3]，我們將IVEEG用於無創評估方法難以定位、定側的顳葉癲癇，現將應用體會總結報道如下。
　　對象 和 方 法
　　1. 一般資料：2006年1月至2010年10月，北京天壇醫院行IVEEG 156例患者，確定為顳葉癲癇或雖為多灶性癲癇但以顳葉為主的癲癇60例（以手術為準）。其中男35例，女25例；年齡9~50歲，平均（24.5±9.7）歲。病史1~40年，平均（13.1±8.6）年。顱內電極放置於左側13例，右側16例，雙側31例。發作形式包括簡單部分性發作、複雜部分性發作、複雜部分性發作繼發全身性發作、全身性發作或同時有多種發作形式。術前所有患者行1~2次或2次以上長程頭皮視頻腦電圖（sVEEG）檢查。24例患者MRI未見異常，36例患者MRI有陽性發現，包括顳角擴大、海馬硬化、皮層萎縮、軟化、蛛網膜囊腫、脈絡裂囊腫等。20例行正電子發射斷層掃描（PET）檢查，13例行腦磁圖（MEG）檢查，部分患者行磁共振波譜分析（MRS）等檢查。
　　2. 入選標準[3-4]：IVEEG用於患者發作症狀、MRI和sVEEG等無創檢查資料相互矛盾，致癇灶難以定位、定側者。包括（1）患者無典型TLE症狀，sVEEG提示致癇灶位於單側或雙側額顳、顳頂或顳枕，致癇灶難以定位者；（2）MRI提示一側海馬硬化，但sVEEG提示對側顳葉非同步異常放電，無法定側；（3）術前其他定位手段如MEG、PET等檢查與影像學檢查相互矛盾；（4）患者發作形式複雜，不除外多灶性癲癇，難以定位、定側者。
　　3. 顱內電極選擇與植入方法[1,3,5]：首先根據患者發作形式以及sVEEG、MRI、PET、MEG等無創檢查結果對患者進行評估，初步確定致癇灶範圍，根據評估結果選擇顱內電極植入部位和植入種類，設計手術切口。包括：（1）對難以定位者選擇皮層電極植入（圖1）：根據植入部位的不同選擇顱骨鑽孔或骨瓣開顱，植入硬膜下條狀電極或/和柵狀電極。如額-顳皮層電極植入，額-顳前-顳枕交界皮層電極植入等；（2）對難以定側者選用雙側立體定向深部電極植入（圖2）：局麻下安裝立體定向頭架（Leksell），MRI掃描，圖像傳輸至手術計劃系統，選用4導深部電極，通過顳中回將深部電極植入海馬或相應靶點部位，在深部電極植入的同時也放置雙側顳葉皮層電極。或單純行雙側顳葉皮層電極植入，但應雙側對稱放置，且使電極前端觸點觸及顳底。
　　4. 術後腦電圖監測與手術：所有患者術後回病房行長程VEEG監測，採用EMS數字化視頻腦電圖監測系統記錄發作期和發作間期腦電圖，並確定記錄到的發作形式與患者平素髮作是否一致。
　　結  果
　　1． 顱內電極類型：60例患者，行額-顳皮層電極植入34例（單側21例，雙側13例），額-顳前-顳枕交界電極植入7例（單側5例，雙側2例），深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例， 雙顳皮層電極植入7例（其中聯合單額電極植入3例，聯合單側顳枕交界處電極植入1例），顳前-顳枕交界電極植入3例（單側1例，雙側2例），條狀電極聯合植入柵狀電極植入2例。
　　2． 手術方式：手術包括前顳葉切除術（切除範圍包括顳前葉、海馬、海馬旁回、溝回、杏仁核）50例，前顳葉切除術聯合額葉致癇灶切除7例，聯合胼胝體切開1例，顳後枕新皮層致癇灶切除+海馬部分切除2例。對術中腦電監測顯示棘波廣泛的患者，必要時可同時行微電流熱灼術。
　　3． 併發症：本組術後因腦水腫行去骨瓣減壓1例，因顱內出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例，無死亡病例。
　　4． 病理學檢查：60例患者中2例為節細胞膠質瘤，1例曾行伽瑪刀治療顯示為放射性壞死，餘57例患者病理符合顳葉內側癲癇的病理學表現。
　　討  論
　　TLE是指起源於顳葉，以簡單部分發作、複雜部分發作或繼發性全身發作為特徵的癲癇，手術是治療TLE的重要方法。典型TLE發作前有先兆如腹部上升感、似曾相識感，或有恐懼、幻嗅等表現，繼之出現行動遲鈍、凝視、口咽自動症、同側的肢體自動症（如摸索）等表現，約半數患者繼發全身強直-陣攣發作，發作後期出現嗜睡、定向障礙等，腦電圖檢查表現為前顳葉棘波或尖波放電，MRI表現為海馬萎縮、顳角擴大，PET表現為發作間期代謝減低，MRS表現為同側神經元標誌物N-己酰天門冬氨酸（NAA）信號減少。但如果以上表現不典型，腦電圖因棘波範圍廣泛不能定位，或合併其他部位癲癇的表現，或存在多種發作形式，則單純依靠非侵襲性檢查方法難以定位，此時需進行侵襲性檢查方法，即顱內電極植入。
　　由於sVEEG受顱骨、頭皮等傳導介質的影響，只能提供癲癇放電的大概範圍，而IVEEG能夠精確、清楚地記錄到幾乎沒有干擾的發作起始階段的腦電信號[6]，因此，IVEEG是判定癲癇起源的重要方法，能明顯提高致癇灶的定位和定側準確性，在致癇灶的定位、定側方面具有重要價值[3, 7-9]。由於不同患者的臨床發作症狀、影像學和電生理結果不同，在應用IVEEG之前，應綜合評估，全面評價，根據不同情況選擇個體化的顱內電極種類和植入方法。
　　首先，對不能定位的癲癇，尤其是多灶性癲癇，根據I期評估結果選擇電極種類和植入部位。當患者癲癇發作表現為複雜部分性發作的症狀，MRI顳葉未見異常，腦電圖表現為單側額、顳棘波放電時，無創評估方法難以確定額或顳部起源，選擇單側額-顳電極植入，本組21例，方法為顱骨鑽孔，分別向額葉方向和顳前葉方向放置皮層條狀電極；對雙側額顳棘波放電時，選擇雙側的額-顳電極植入，本組13例。同樣，如果腦電圖表現為顳和顳枕棘波放電時，選擇單側顳前-顳枕交界電極植入（本組１例），對雙側顳前-顳枕交界放電時，選擇雙側電極植入（本組2例）。如果棘波範圍廣泛，腦電圖表現為一側額、顳和顳枕交界放電時，則選擇單側額-顳前-顳枕交界電極植入（本組5例），對雙側放電者選擇雙側電極植入（本組２例）。
　　其次，對不能定側的TLE，如MRI顯示的海馬硬化改變與腦電圖監測結果不一致，或MRI陰性而VEEG顯示雙側顳葉棘波，應進行海馬深部電極植入聯合顳葉皮層電極植入。對起源於單側的顳葉內側癲癇，手術療效好，應首選手術。但是對於雙側獨立起源的顳葉癲癇患者，應根據患者情況慎重決定是否手術以及手術方式 [10-11]。雖然顳葉癲癇放電的傳導多是在同側的額葉與顳葉內部，但有時也可不經過同側皮層，而通過海馬背部聯合直接向對側海馬結構傳導[4,12]。雙側顳葉異常癲癇樣放電是臨床上經常遇到的癲癇類型之一，在確定癲癇起源側別時，為準確起見，多在雙側相同部位對稱安裝相同的深部電極，並配合皮層電極使用，即同時安裝海馬深部電極和顳葉皮層電極。本組深部電極聯合顳葉皮層電極植入7例，另有7例行雙顳皮層電極植入（其中聯合單額電極植入3例，聯合單側顳枕交界處電極植入1例），如僅放置顳葉皮層電極，放置時需儘量將條狀電極置於顳葉底部，包繞顳極卷向顳葉內側，使其靠近海馬旁回處，以記錄海馬旁回區域的放電。關於海馬深部電極的立體定向手術方式有兩種[5]，①通過枕部鑽孔沿海馬長軸放置，利於判斷後頭部與海馬的關係，缺點是操作相對複雜；②垂直於顳葉通過顳中回放置，利於判斷前頭部與海馬的關係，手術操作相對簡便，可根據具體情況或術者習慣酌情選用。
　　在設計顱骨鑽孔的部位時，要兼顧切除性手術的切口進行設計。術後當天或次日行頭顱CT檢查，以確定電極位置，瞭解有無顱內出血。部分患者行頭顱Ｘ線正側位平片檢查。
　　關於本組患者的手術方式，如果為單側起源，或雖為雙側起源但一側為主者，行單側前顳葉切除術，本組50例（83％）。對於TLE合併額葉致癇灶的患者，在行前顳葉切除術的同時，根據術中腦電，聯合行額葉致癇灶切除，本組7例（12％）。本組1例患者，IVEEG顯示雙額雙顳棘波，但以左顳為主，臨床症狀表現為迅速向對側擴散，患者有跌倒發作，在行前顳葉切除術的同時，聯合行胼胝體切開（2％）。本組2例患者，IVEEG顯示為顳後起源，但患者發作時有腹部上升感等顳葉內側發作表現，在行顳枕新皮層癇灶切除的同時，行海馬部分切除（3％）。
　　顱內電極植入的併發症，Tanriverdi等[13]報道491例患者的感染與顱內出血的幾率為1.8％和0.8％，而Van Gompel等[5]報道198例顱內電極植入，出現5例感染（2.5％），6例血腫（3.0％）。本組患者因腦水腫行去骨瓣減壓1例，因顱內出血行血腫清除+去骨瓣減壓1例，無死亡病例。本組除2例患者的術後病理學檢查為節細胞膠質瘤，1例曾行伽瑪刀治療顯示為放射性壞死外，餘57例病理符合顳葉內側癲癇表現。
　　總之，當無創性的術前評估方法難以確定致癇灶時，IVEEG就是必須的選擇。但是，IVEEG是一種有創的檢查方法，不能無限性地覆蓋所有腦組織，所以仔細分析無創檢查的資料，選擇正確的顱內電極植入位置是非常重要的。在現有技術條件下，IVEEG仍有其不可替代的應用價值，應用得當可使患者獲益。相信隨著IVEEG實施技術的成熟和檢測方法的不斷進步，其療效會進一步提高。