患有肝癌該怎麼辦

　　原發性肝癌是嚴重威脅我國人民身體健康的惡性腫瘤之一，我國是肝癌高發區，2007年全世界711000例新發肝癌患者中有超過55％的患者發生在中國。近年來我國的肝癌發病率仍有逐漸上升的趨勢，年齡標化的肝癌發病率達31.7人/10萬人／年。我國東南沿海地區為肝癌高發區，著名的肝癌高發地區（死亡率大於30/10萬人）有：廣西扶綏縣、江蘇啟東縣、浙江嵊泗縣和福建同安縣。1995年衛生部統計，九十年代初期我國居民因肝癌死亡人數為20.40人/10萬人/年，居惡性腫瘤死亡率的第二位。在城市僅次於肺癌，在農村則次於胃癌。肝癌可見於各年齡段，肝癌死亡率越高的地區，發病年齡越低。在高發區，男女發病率之比為3～4：1，而低發地區則為1～2：1。
　　肝癌也是惡性程度高、預後很差的一種腫瘤，超過94％的病人最終死於本病。全世界每年有超過680000例肝癌患者死亡，45％的肝癌患者在獲得診斷後1年內死亡，並且只有10％左右的肝癌患者存活超過5年。Lee等報道確診的進展期肝癌患者未經治療的平均存活期為1-4個月。法國學者Borie 等報道1007例肝癌患者5年總存活率不超過9％，手術切除率10％-31％，術後5年存活率29％-39％。西方國家有乙型肝炎感染或合併肝硬化的肝癌患者較少，手術切除術後5年存活率報道為27-49％；東方國家患者因多合併有肝炎後肝硬化，因此手術切除後5年存活率較西方國家低，不同學者報道為10.7％-39％。
　　因此我們知道肝癌是嚴重危及健康和生命的惡性腫瘤。但是嚴格地講,目前還沒有一種治療方法有絕對的把握治癒各種肝臟腫瘤。治療肝癌的方法有很多，包括肝臟移植、肝臟切除、消融術、肝動脈栓塞化療（TACE）、靶向治療（索拉菲尼）、系統化療及支持治療等。但不同的方法有相應的適應症，即不同階段的肝癌應採取不同的治療方法。所以一個恰當的肝癌分期顯得非常重要。
　　癌症的分期目的在於建立疾病預後系統併為最佳候選病例提供適宜的治療方法。目前臨床上常用的肝癌分期有許多種：巴塞羅那分期（BCLC）、日本的Okuda分期、美國癌症聯合委員會（AJCC）的TNM 分期、意大利腫瘤計劃的CLIP分期等等，但目前BCLC分期已成為肝癌臨床治療的標準分期系統。這一分期系統的正確性已獲得外界證實15，並取得美國肝病研究學會(AASLD) 和歐洲肝病學會（EASL）的認可。這一系統將腫瘤分期和治療策略聯繫起來。
　　巴塞羅那分期將肝癌分為5期：極早期（單個，腫瘤直徑小於2cm，無血管侵犯，肝功正常）、早期（無血管侵犯的單個腫瘤或腫瘤數量小於3個、直徑小於3cm、肝功正常）、中期（多結節無症狀腫瘤，無侵襲性特點）、晚期（有症狀性腫瘤或EOCG評分1-2分或有血管浸潤/肝外轉移）及終末期（ECOG評分3-4分， Child-pugh C級）。肝癌根治性手段包括肝移植、肝癌手術切除術及消融術。但只有極早期、早期及部分中期患者可以獲得根治性治療。大多數中期患者建議行肝動脈栓塞化療術，晚期患者可以考慮靶向治療，終末期患者建議對症處理。
　　手術是肝癌的主要治療手段。若術前嚴格挑選適宜患者，那麼切除術和肝移植可以獲得最佳效果，5年存活率為60-75％，成為早期腫瘤患者的首選治療措施，在我國近年來由於重視了早期肝癌以及極早期肝癌的早期發現和治療，一些大型的肝癌治療中心，原發性肝癌的外科治療效果也有了明顯提高。吳孟超等總結5524例原發性肝癌的外科治療，發現由於重視了小肝癌以及亞臨床肝癌的早期診斷，肝癌手術後的五年生存率可高達48.6％；楊秉輝[19]報道3250例患者中早期肝癌病人手術切除術後5年存活率更高達59.1％。另外湯釗猷[20]等還有十年生存率高達29.2％的報道。但是，能做肝切除的患者只佔全部肝癌患者的30％左右，另外的絕大多數患者並沒有手術機會，主要原因有肝臟儲備功能太差、腫瘤已侵犯主要血管無法切除或位置特殊切除困難等。目前很多中心都採用Child-pugh分級與15分鐘吲哚靛青綠儲留率（ICG15）相結合的方法來判斷肝功能的儲備。
　　肝硬化患者的肝癌切除術需要仔細選擇患者，即詳細瞭解患者的腫瘤分期，術後患病率和死亡率的相關危險因素，腫瘤復發和生存時間，以及確保熟練的手術操作技巧。現在手術患者的選擇已經有了非常明確的定義，而超聲刀、水刀、術中B超、Pringle法等手術技術的開發以及術後管理等方面也已得到優化。另外，?Couinnaud等人提出的解剖性肝切除術以及Fan ST等提出的前入路肝切除等技術使切除術後肝內腫瘤復發的問題得到部分解決。
　　在20世紀90年代之前，肝切除一直被公認為是肝癌的最好治療方法，也是肝癌得到根治的希望。事實上，肝切除+區域性化療也確實取得了不錯的療效。小肝癌的5年平均生存率接近50％。近年來，一些新的治療方法，如微波固化、射頻消融、高能聚焦超聲、放射性聚焦刀、酒精注射、放射性粒子植入、冷凍治療等的問世，為那些不能做切除手術的肝癌患者帶來了新的希望。這些方法創傷較小，操作簡單，風險較低，不失為一種選擇。特別是射頻消融術在不能切除的小肝癌、腫瘤切除術後復發的小肝癌以及肝癌患者在等待肝移植期間的治療上發揮著愈來愈多的作用。在小肝癌的初次治療方面，射頻消融術達到了與手術切除相似的結果。由於肝癌發生的土壤肝硬化這一病變沒有得到徹底根除，所以腫瘤複發率較高，其遠期療效尚有待進一步觀察。
　　肝移植技術的興起，給肝臟外科理念帶來了革命性的變化，肝移植不僅可以切除腫瘤，更重要的是同時去除了整個病肝，消滅了肝癌發生的"土壤―硬化的肝臟"，移植的新肝解除了肝儲備功能不全的後顧之憂。同時也使那些因為肝功能不良而無法手術的肝癌患者獲得了根治的機會。肝移植治療肝硬化合並小肝癌已取得了令人滿意的效果，並得到了國內外專家的一致認同，其術後5年生存率已達80％。根據中國肝移植註冊登記系統顯示的數據，我國肝移植治療肝硬化合並小肝癌5年生存率也已達70％左右，明顯高於手術切除組[34]。吳孟超[18]總結其單中心5524例原發性肝癌的外科治療時發現，到上世紀末肝癌外科治療取得較大進展，術後5年存活率由20％提高到50％,但近10年手術切除後5年存活率沒能獲得進一步的提高，原因就是原有的手術切除方法無法降低腫瘤的複發率，無法消滅肝癌發生的"土壤―硬化的肝臟"。研究表明,硬化肝臟內肝細胞的不典型增生是瀰漫存在的,肝癌生長具有多中心的特點,同時由於門靜脈高壓的存在和硬化肝臟儲備功能不良,肝切除的範圍受到明顯限制,因此肝部分切除術常常不能有效地完全清除腫瘤,而全部切除病變肝臟的肝移植則更有助於徹底清除腫瘤和減少復發。
　　肝移植治療肝癌走過了漫長的路程。從理論上來講,肝移植不僅全部切除了肝臟腫瘤及潛在的多中心子灶,還切除了病變的肝臟,預防了肝癌的復發。但是,早期的肝移植幾乎都用於晚期肝癌患者,肝移植治療肝癌的總體療效讓人沮喪,患者5年生存率不足20％,使肝癌從最初作為肝移植的主要適應證,到一度被認為是肝移植的相對禁忌證。九十年代以來歐美部分移植中心的肝癌受體比例有所上升,主要與肝癌腫瘤生物學的研究進展和肝移植療效的提高有關。全球各肝移植中心的研究結果都比較一致地肯定了肝移植治療早期肝癌的良好療效，肝移植治療肝癌在理論上和實踐中給我們帶來了光明的前景，但其適應症應嚴格掌握，並非每一個肝癌患者都適應做肝移植。現在的關鍵問題是如何定義早期肝癌。雖然大家都認為腫瘤的大小、數量、分級、血管浸潤程度及有無肝外淋巴結轉移與移植術後的生存率及腫瘤複發率密切相關,但就具體標準而言仍有細小的差別。1996年,Mazzaferro等[24]推薦了米蘭標準:單個腫瘤直徑≤5 cm或多發腫瘤少於3個且最大直徑≤3 cm,無大血管浸潤,無淋巴結或肝外轉移。這個標準的優點是療效肯定,5年生存率在75％以上,複發率小於10％,僅需考慮腫瘤的大小和數量,便於臨床操作。缺點是過於嚴格,一部分可能治癒的患者被排除在外,因此美國加州舊金山大學(ＵＣＳＦ)的 Yao 等[25]提出了新的標準:①單個腫瘤直徑不超過6.5ｃｍ,或腫瘤數目不超過3個,最大直徑不超過4.5ｃｍ,總的腫瘤   直徑不超過8ｃｍ; ②不伴有血管及淋巴結的侵犯。該標準放寬了肝癌肝移植到適應症，而移植術後5年存活率並未降低。Duffy[26]等最近就UCLA肝臟移植中心1984年2006年467例肝癌肝移植患者隨訪發現符合米蘭標準和符合UCSF標準的5年存活率無統計學差異。最近Mazzaferro43等又提出up-to-7新的肝癌肝移植標準,認為肝癌患者最大腫瘤直徑小於7cm、最多數量不超過7個、無血管侵犯，移植術後5年存活率可達71.2％。
　　但目前大家所公認的幾個肝癌肝移植的標準均對腫瘤生物學特徵考慮不足,如血管侵犯、淋巴轉移、腫瘤分級和腫瘤標誌物等。最近Toso等回顧分析了6478例成人肝癌肝移植患者的預後，發現術前腫瘤的體積及甲胎球蛋白水平才是影響預後的最重要因素。
　　但在實踐中，如日本京都標準等都要放得寬一些，也同樣取得了較好的效果。結合我國情況，我們認為，沒有肝外轉移，沒有癌栓形成，沒有大血管的侵犯是肝癌肝移植的底線。而術前處理、手術操作、術中預防、免疫抑制劑的合理應用，術後化療等措施也對肝癌肝移植的預後產生重要的影響。
　　肝臟移植對於肝癌患者來講可能是最佳治療方案，但是由於供體的短缺，使很多患者無法及時得到救治。所以移植前的治療也非常重要。有文獻報道移植前的肝臟腫瘤切除術不影響移植術後的存活率。移植術前的治療還包括肝動脈栓塞化療術、射頻消融術等，也取得較好結果。Poon等報道肝癌切除術後復發的患者中有80％的患者有機會實施肝移植。當然也有報道肝臟腫瘤切除術後行肝移植患者圍手術期死亡率明顯高於無切除史行肝移植的患者。 有腹部手術史的患者在行肝臟移植前進行充分的術前準備、術者熟悉的解剖以及精細的操作可能是降低圍手術期死亡率的保障。
　　對於瀰漫性肝癌或門靜脈分支已有癌栓的患者，若肝功能良好，可以考慮導管栓塞化療或選用分子靶向藥物索拉菲尼。國內外學者對TACE的療效都是肯定的。在20世紀90年代，許多較大規模的臨床實驗證實了這一點。如Bronowicki等[36]報道127例肝癌TACE治療後4年生存率27％。 而肝功能不良患者只能選擇支持治療或免疫治療。Lo44 等報道肝癌切除術後用干擾素有良好作用。
　　全身化療作為肝癌綜合治療的一個重要手段，在肝癌的治療方面仍需要重視。但肝癌的化療目前並不成熟。傳統的全身化療療效低，副反應大，使化療在肝癌治療中的作用一直受到質疑。大多數化療藥物都曾試用於肝癌的治療，但成效甚微，單藥有效率<10％，單純化療1年存活率僅2-5.4％。
　　目前手術切除仍是提高原發性肝細胞癌生存率的主要手段，但約80％的患者在肝癌手術時伴有嚴重的肝功能不全、肝內播散或遠處轉移，手術切除率低或術後複發率高，所以肝癌的綜合治療已經是公認的治療模式。