編號:XXXX-QR-YV-FS-000
診斷證明書
姓名:X X
性別:F
診療卡號:000000000
年齡:100
診斷日期:20100101
診斷:於 2010 年 01 月 01 日在我院婦產科放置 T 型避孕環一枚,
上環證明樣本
,
上環證明樣本
《上環證明樣本》。 已經放射性透視確認。
其他:不適隨診。
醫生簽名:XXX
注:其系診斷證明書,不得作其他證明使用,未經醫師簽名或未加蓋院章者無效。
備註:以上為樣本格式,把 XX 替換成你想要的就可以過關了。