甚麼是小兒橫紋肌肉瘤？

　　橫紋肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）是是罕見的一種惡性腫瘤，但在小兒實體瘤中發病率較高，其臨床亞型有胚胎型橫紋肌肉瘤（Embryonal Rhabdomyosarcoma，ERMS），腺泡型橫紋肌肉瘤( alveolar rhabdomyosarcom a, ARMS)，以及一種罕見的成體變異多形型橫紋肌肉瘤( pleomorphic rhabdomyosarcoma, PRMS )[1,2]。但是近年來隨著惡性腫瘤發病率的不斷提高，此類腫瘤也呈增長態勢。胚胎型橫紋肌肉瘤是小兒橫紋肌肉瘤軟組織腫瘤中最多見的一種亞型，發病的高峰年齡在10歲以內, 中位年齡為5歲。RMS來源於原始的間充質細胞或胚胎肌肉組織，可以在身體的各個部位發生。鑑於此病為高度惡性的軟組織腫瘤，生長迅速，臨床診斷較易漏診或誤診，且臨床治療方法多樣，總體預後差，現將其相關研究進展做一綜述。
　　1、RMS的分子生物學特點
　　通過細胞遺傳學或分子生物學研究，在80－85％的ARMS中可檢測到特異性染色體易位：'t(2;13)(q35;q14) or t(1;13)(p36;q14)。t(2;13)出現在約70％的ARMS患者中，t(1;13)見於10－15％的ARMS患者[3]。兩種易位分別形成相應的融合基因PAX3-FKHR(也稱為PAX3-FOXO1)或PAX7-FKHR(也稱為PAX7-FOXO1)[4]。PAX3 和PAX7編碼的蛋白在胚胎原始肌原細胞發生時起重要作用。PAX3/PAX7-FKHR融合蛋白是一種強於PAX3/PAX7野生型蛋白的高效腫瘤特異性轉錄因子，其表達水平高於他們相應的野生型蛋白。PAX-FKHR的高表達可誘導雞胚纖維母細胞和鼠類NIH3T3細胞發生致癌性轉化。總之，PAX CFKHR是一種多效融合蛋白，它可刺激細胞增殖、抑制細胞凋亡、誘導血管形成，激活肌細胞發生程序並同時抑制終末分化。PAX3/PAX7-FKHR融合蛋白表達與預後不良相關並常常出現在轉移的患者（部分出現骨髓骨髓轉移）[2]。ERMS染色體易位少見於ARMS。一宗大樣本RMS的研究提示RMS僅存在兩種分子亞類，一種是融合基因陽性的ARMS，另一種包括ERMS、融合基因陰性的ARMS及其它融合基因陰性的RMS[4]。有研究發現在個別的ARMS病例中發現存在PAX3-NCOA1融合基因，由t(2;2)(q35;p23)易位形成[5]。Hajime等發現ERMS的腫瘤具有一個新的PAX3重排，由t(2;8)(q35;q13)易位形成[6]。並有研究認為新的PAX3重排是先天性ERMS的細胞遺傳學基礎[7]。還有研究者發現ERMS有der( 16) t( 1; 16)易位[ 8] 。
　　幾乎所有的RMS（94％）顯示至少有一個15mb長的雜合性缺失（LOH）區域。最常見的LOH區域位於11號染色體。11號染色體短臂(11p15. 5)LOH一直被認為是ERMS的特徵[ 5]。提示有抑癌基因的失活。分子生物學研究提示了兩種亞型的RMS患者IGF2（胰島素樣生長因子－2）的100倍增長，明顯高於對照組的普通骨骼肌，而IGF2 mRNA的表達和11p15區的LOH無相關性，但是RMS伴有LOH的樣本顯示了IGF2 mRNA高表達的傾向。而且在兩種亞型及普通骨骼肌肉中MyoD1 mRNA 有相似水平的高表達，其高表達與LOH有相關性。Myogenin mRNA的表達在RMS亞型中的表達沒有統計學意義[9]。還有研究表明Snail轉錄因子及Snail相關基因在腺泡型及胚胎型RMS存在差異性表達。Snail在ARMS病人樣本及小泡細胞系中高表達，而且在ARMS病人樣本中E-Cadherin蛋白表達下調，MMP2，MMP9蛋白表達上調。因此推斷在許多腫瘤及RMS中Snail基因作為一調節因子在腫瘤的轉移中發揮重要作用，是通過下調E-Cadherin蛋白表達，上調金屬蛋白表達發揮作用。研究結果也解釋了ARMS更具有侵襲性，甚至推斷進一步的研究將證明Snail可能作為ARMS治療的潛在靶標[10]。
　　P53通路滅活是人類腫瘤中最常見的基因通路改變，可源自於p53突變本身或其他改變，例如MDM2表達的增加（調節p53下調），或上游介質的卻好似（例如CDKN2A）。RMS細胞繫有較高頻率p53突變。RMS細胞系基因測序研究表明，P53基因的外顯子7和8發生突變的頻率為8％和14％；內含子7的變化更明顯，包括片狀缺失、插入、移碼及點突變，而這些改變與野生型的p53序列無類似之處。研究顯示可抑癌基因的失活可能在體外胚胎細胞的惡變中發揮重要的作用[11]。成熟肌細胞P53基因的缺失使之容易發生ERMS[12]。p53基因突變可以在腫瘤的早期或者晚期發生，突變型p53基因的表達通常伴隨著侵襲性更強的腫瘤生物學特徵。表達突變型p53提示RMS 預後較差。幾乎所有的RMS原發腫瘤中均發現有MYCN表達，尤其是ARMS中的表達水平高於ERMS，已有報道顯示ARMS存在MYCN表達的擴增。MYCN是被PAX-FKHR上調的直接靶基因之一。MYC 基因是較早發現的一組癌基因, 包括c-myc、n-myc和-lmyc。myc 基因家族及其產物可促進細胞增殖、永生化、去分化和轉化等, 在多種腫瘤形成過程中處於重要地位。在ARMS的患者, 過表達MYCN 基因的患者預後較差, MYCN 異常是RMS發生的特點, 可以區別出預後較差的患者, 是一種新治療的潛在靶點[ 13]。
　　染色體易位、LOH及抑癌基因基因滅活、癌基因的擴增通過相應信號傳導通路的改變，而導致相應蛋白的改變，從而出現RMS的發生、發展。目前相關的分子通路有PAX3/PAX7-FKHR，IGF2信號系統及IL-4通路等。
　　2、RMS的病理學
　　2.1病理學特徵
　　病理學上, RMS 是一種藍色的小圓細胞腫瘤, 其組織學分類包括胚胎型橫紋肌肉瘤[ ( embryonal rhabdomyosarcoma, ERMS ) 佔所有RMS的80％ , 包括梭形細胞葡萄狀變異型]和腺泡型橫紋肌肉瘤[ ( alveolar rhabdomyosarcom a, ARMS)佔15％~ 20％ ], 以及一種罕見的成體變異多形性橫紋肌肉瘤( pleomorphic rhabdomyosarcoma, PRMS )。ERMS胞體小、胞質少, 核圓深染, 核仁不清。瘤細胞瀰漫分佈, 部分區域疏密不均。其間有少數細胞胞質稍多、紅染、核偏位。葡萄狀亞型橫紋肌肉瘤按2002年國際病理學會（IAP）WHO診斷標準，歸為胚胎性的亞型。ARMS 鏡下可見小圓細胞或橢圓形細胞被纖維結締組織分隔成巢, 而造成典型的腺胞狀和假腺體樣形態。有的圍繞小血管呈放射狀假菊形排列, 有的腺胞不明顯, 瘤細胞密集彌散分佈, 似惡性淋巴瘤。PRMS 瘤細胞豐富、其大小和形態極其多樣, 即可見到不同分化階段的各形態瘤細胞。瘤細胞大多混雜分佈, 無特殊排列圖像[ 14] 。
　　Masson三色染色能很好地顯示微纖維和橫紋。目前多數學者認為，Masson三色染色中查見縱形肌絲圍繞胞質，呈同心圓狀分佈，對診斷橫紋肌肉瘤有重要價值。嗜銀染色可顯示稀疏的網狀組織纖維和細胞間的膠原。免疫組化染色：使用波形蛋白（Vimentin），結蛋蛋白（Desmin），平滑肌肌動蛋白（SMA），肌紅蛋白（Myoglobin）四種抗體。其中Vimentin是一種間葉正常細胞及腫瘤的特異性標誌，主要用於鑑別癌與肉瘤，陽性率高、特異性差，在神經母細胞瘤、平滑肌瘤及平滑肌肉瘤、惡性淋巴瘤、尤文氏瘤、纖維瘤及纖維肉瘤、星形細胞瘤、脂肪瘤及脂肪肉瘤等中均可呈陽性，因此該項檢查須輔助其他更具特異性的標誌物方可確診。Desmin是存在於平滑肌與骨骼肌的一種細胞骨架蛋白，但對橫紋肌肉瘤診斷具有價值。Myoglobin廣泛存在於心肌和骨骼肌，對橫紋肌細胞及其腫瘤有較高特異性，但敏感性較差。陳薇等報道４種抗體聯合應用效果最佳，多數病例結合光鏡特點即可確診[15]。王正等報道Caveolin-3在ＲＭＳ中的表達有較高的敏感度和特異性，可作為臨床鑑別診斷ＲＭＳ和其他軟組織腫瘤的有用的新型標記物［16］。Caveolin 1（小窩蛋白）可作為低分化橫紋肌肉瘤的標記[17]。最新研究顯示Glypican-3 （磷脂酰肌醇[蛋白]聚糖－3）在RMS的表達，而在其他肉瘤中不表達，故在將來可用為該病的生物標記[18]。另外肌肉存在特異性的miRNAs，miR206表達與肌肉的分化程度相關。標準化的miR-206表達水平可以用來區別橫紋肌肉瘤和非橫紋肌肉瘤，其敏感性為1.0，特異性達0.913，因此應用肌肉特異性的miRNAs, 特別是miR-206，可以作為橫紋肌肉瘤的生物學標記的界標[19]。
　　2.2病理分期
　　腫瘤治療方案的選擇和預後的判斷，很大程度上依賴於腫瘤局部浸潤程度和轉移的情況判定. 目前國際上普通使用的分期方法多種, 各不完全相同。目前多采用美國橫紋肌肉瘤研究組IRS ( IV) 分類( Intergroup Rhabdomyosarcoma Study) ，該分類對臨床預測很有實用價值。橫紋肌肉瘤的IRS 臨床分期法為：
　　Ⅰ期：腫瘤侷限，完全切除，區域淋巴結未累及。
　　Ⅰa 腫瘤侷限於原發肌肉或原發器官
　　Ⅰb瘤侵犯至原發肌肉或器官以外的鄰近組織, 如穿過筋膜層
　　Ⅱ期：腫瘤侷限，肉眼觀完全切除，有或無鏡下殘留。（肉眼所見腫瘤完全切除, 腫瘤已有局部侵潤或區域淋巴結轉移）。
　　Ⅱa肉眼所見腫瘤完全切除, 但鏡下有殘留,區域淋巴結無轉移
　　Ⅱb肉眼所見腫瘤完全切除, 鏡下無殘留, 但區域淋巴結轉移
　　Ⅱc肉眼所見腫瘤完全切除, 鏡下有殘留, 但區域淋巴結有轉移
　　Ⅲ期：未完全切除或僅行活檢，原發灶或區域淋巴結有鏡下殘留。（II期腫瘤未完全切除或僅活檢取樣, 肉眼有殘留腫瘤）。
　　Ⅲa 僅做活檢取樣
　　Ⅲb肉眼所見腫瘤大部分被切除, 但肉眼有明顯殘留腫瘤
　　Ⅳ期：診斷時已有遠處轉移（診斷時腫瘤已經有遠處轉移, 肺、肝、骨髓、腦、遠處肌肉或淋巴結轉移）。
　　3、  RMS的臨床表現
　　橫紋肌肉瘤的每年的發病率為0.4414/10萬。男：女發病率比例為3：2。其中胚胎型橫紋肌肉瘤佔67％，腺泡型橫紋肌肉瘤佔32％，多形性橫紋肌肉瘤佔1％。腺泡型及多形型RMS多見於成年人，而胚胎型多見於兒童（p＝0.0001）[20]。不同的組織類型與發病年齡及部位有密切關係。胚胎型絕大多數發生於３～１２歲兒童，是ＲＭＳ中最常見的類型。好發於頭頸部及生殖道。葡萄狀型多發生於空腔器官，如泌尿生殖道和鼻咽腔以及膽道等，常見於嬰幼兒。腺泡型多見於青年，好發部位為四肢和頭頸部及會陰部／肛周。多形型易發生於成年人，好發於四肢，其次為軀幹[21]。該病呈高度惡性，有明顯侵襲性，早期即可沿血管、淋巴管引起廣泛轉移。病程短，多在半年內就診。主要症狀為痛性或無痛性腫塊，腫瘤壓迫神經時可出現疼痛。皮膚表面紅腫，皮溫高。腫瘤大小不等，質硬，就診時多數腫塊固定。腫瘤生長較快時，可有皮膚破潰、出血。頭頸部腫塊可有眼球突出、血性分泌物、鼻出血、吞嚥和呼吸障礙。泌尿生殖系統腫瘤表現為陰道血性分泌物、血尿和尿瀦留，肛指檢查可觸及盆腔腫塊。ＲＭＳ多轉移至腹膜後淋巴結及所屬區域淋巴結，晚期多伴有血行轉移。結合病理、影像學、骨掃描、骨髓細胞學等檢查可協助診斷分型及臨床分期。
　　4、RMS的診斷
　　橫紋肌肉瘤臨床表現無特異性，早期診斷較困難，較易誤診為良性病變，明確診斷靠手術病理。組織病理學上，通常表現為分化不良的小圓細胞，並不具備橫紋肌母細胞的形態學特徵，此類分化不良病理類型佔ＲＭＳ　的２０％～６０％。因此在病理學上，ＲＭＳ與兒童常見的小圓形細胞腫瘤，如惡性淋巴瘤、神經母細胞瘤、尤文瘤、原始神經外胚層瘤等難以鑑別。應用生肌調節因子抗體等行免疫組織化學染色，聯合電鏡下觀察到粗、細肌絲與肌絲相混合的原始Ｚ帶，對明確病理診斷有重要意義。ＣＴ、磁共振、骨掃描等技術對判斷腫瘤的分期、性質及浸潤範圍、指導手術治療提供依據。
　　5、RMS的治療及預後
　　ＲＭＳ的治療包括全身治療和局部治療。多數ＥＲＭＳ患者就診時已產生亞臨床轉移，即使手術或放療有效控制局部腫瘤，仍有部分患者在數月內復發。原發腫瘤治療不徹底，也嚴重影響預後。近來，提倡在手術切除前行早期聯合化療，目的在於消除亞臨床轉移，減小原發腫瘤體積，便於手術切除。聯合化療降低了腫瘤細胞的活性，減少手術中腫瘤細胞播散。根據腫瘤分期，嚴格制定手術、放化療綜合方案是改善預後的關鍵。對於ＲＭＳ的一線化療藥物有：環磷酰胺、長春新鹼、順鉑、阿黴索和放射線菌Ｄ。拓撲替康（topotecan）、伊立替康（irlnotecan）和紫杉醇（paclitaxel）可以作為ＲＭＳ化療的二線用藥。有研究提示在Ⅰ期胚胎型患兒可以免除放療，其餘Ⅰ到Ⅲ期接受放療可提高遠期療效２５％～３０％；對於Ⅳ期患者可採用超劑量分割照射對遠期預後的影響較小。Million L等研究表明當局部腫瘤未控制時四分之三的患兒死亡，強調了在II期橫紋肌肉瘤患兒中應用放療的重要性[22]。對於年齡過小（＜３歲）無法接受放射治療的患兒，採用超劑量聯合化療輔以造血幹細胞移植來減少化療反應，延遲放射治療開始的時間。張誼等報道III期ERMS患兒採用自體外周幹細胞移植能取得較好的療效，長期生存率高[ 23]。
　　ＥＲＭＳ的分子生物學研究，使免疫治療成為可能。瘤細胞內特異基因編碼的蛋白質以多肽的形式呈現在細胞表面，此特異性編碼蛋白可成為細胞毒性Ｔ細胞作用靶點。例如，已發現的變異性ｐ５３蛋白產物多肽能夠被細胞毒性Ｔ細胞特異地識別，此方法已經應用在肺泡橫紋肌肉瘤病兒的免疫治療中［24］。MI-63對錶達野生型P53蛋白的ERMS是一有效的治療因素，並且研究證明其與多柔比星有協調作用[25]。基因分析提示ERMS的表皮生長因子受體(VEGFR)表達明顯高於ARMS，且體外研究已證實其特異性抗體Cetuximab能結合腫瘤細胞系的ERMS，並能通過流式細胞儀檢測。因此，此類抗體將為ERMS提供更少細胞毒性的免疫治療，並能用於耐藥ERMS的治療[26]。Seitz G等研究發現橫紋肌紋肌肉瘤的多種耐藥機制是通過GST家族的基因和蛋白中介的。逆轉這些作用可能通過部分的GST抑制因素取得。因此，GST家族為兒童RMS的耐藥治療策略提供了一種有希望的靶點 [27]。
　　RMS為惡性實體瘤，總體預後不良。研究表明，最常見的兒童ERMS的預後較ARMS 及PRMS好。胚胎型組織學分型、有利的腫瘤部位，年齡小於10歲及無遠處轉移和外科切除術能明顯提高生存率[20]。RMS分子生物學研究提示其分子生物學特點與臨床預後有一定相關性，因此以腺病毒載體介導的基因治療及免疫治療將為橫紋肌肉瘤患兒帶來更大的希望，並能改善其預後。