老年人高血壓的特點

　　高血壓是導致心腦血管疾病的主要危險因素，是全球範圍內的重大公共衛生問題，我國有超過半數的心腦血管病發病與高血壓有關。據“中國心血管病報告2012”顯示，目前我國高血壓患者達2.66億，平均每10個成年人中至少有2～3個罹患高血壓，居於慢性疾病患病率之首。2002年中國居民營養與健康狀況調查資料顯示，我國≥60歲人群高血壓的患病率為49％，平均每2位老年人就有1人罹患高血壓。隨著人口老齡化的進展，我國老年人群高血壓的患病率將增加。
　　1、老年人高血壓的特點
　　（1）收縮壓增高為主
　　隨年齡增長，心臟、血管順應性下降，動脈管壁僵硬度增加，老年患者主要表現為收縮壓水平逐漸增高，舒張壓水平下降，老年單純收縮期高血壓(isolated systolic hypertension，ISH)成為老年人高血壓最為常見的類型。研究表明，ISH佔80歲以上老年人高血壓的90％以上。與舒張壓相比，收縮壓水平與靶器官損害的關係更為密切，是心血管事件更為重要的預測因素。歐洲收縮期高血壓研究(Syst-Eur)顯示，收縮壓平均下降23 mmHg，老年人高血壓患者卒中和心血管事件的發生率可分別下降42％和26％。中國收縮期高血壓研究(Syst-China)顯示，收縮壓平均下降20 mmHg，卒中及心血管事件的發生率分別減少38％和37％，全因死亡率、卒中死亡率及心血管事件死亡率分別減少39％、58％和39％。高齡老年人高血壓試驗(HYVET)結果顯示，坐位收縮壓平均下降29.5 mmHg，卒中、心衰的發生率分別減少30％和64％，卒中和心血管事件的死亡率分別減少39％和23％。
　　（2）脈壓增大
　　與年齡相關的動脈硬化、動脈順應性及彈性下降，使大動脈對血流的儲存及緩衝能力下降，伴隨著老年人收縮壓升高、舒張壓降低，使脈壓增大；同時，當老年人主動脈瓣退行性變引起中重度主動脈瓣關閉不全時，同樣可以導致脈壓增大。正常脈壓為30~40 mmHg，老年患者的脈壓可達50~100 mmHg。Framingham心臟研究顯示，對於60歲以上高血壓患者，脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的冠心病預測因素。脈壓每升高10 mmHg，冠心病的患病風險將增加1.02倍。
　　（3）血壓波動大
　　老年人壓力感受器敏感性降低，血管順應性降低，血壓更易隨情緒、季節和體位等變化而出現明顯波動。血壓急劇波動時，不良心血管事件及靶器官損害的危險明顯增加。
　　（4）體位性血壓變異
　　直立性低血壓(orthostatic hypotension，OH)經典的診斷標準是指從平臥位改變為直立位後3 min內，收縮壓下降≥20 mmHg和(或)舒張壓下降≥10 mmHg，同時伴有低灌注的症狀。老年人高血壓患者更容易出現OH。研究表明，血壓達標(＜140/90 mmHg)的社區70歲及以上的老年患者1 min內OH的發生率為5％，血壓未達標的患者為19％。血壓未達標的老年人高血壓患者發生跌倒的風險比血壓達標者高2.5倍。OH的發病機制涉及多方面，老年人由於自主神經調節功能減退，當高血壓伴有糖尿病、腦卒中、或應用大劑量利尿劑、硝酸酯類藥物、α受體阻滯劑及三環類抗抑鬱藥等時容易發生直立性低血壓。
　　體位性高血壓(orthostatic hypertension，OHT)通常是指在站立位時收縮壓增高≥20 mmHg，而平臥位時血壓正常，診斷時需首先排除繼發性高血壓。OHT的機制目前尚不明確。一項研究發現OHT與交感神經系統尤其是α神經元的過度刺激有關，與非體位性血壓變異的患者相比，OHT和OH患者無症狀性腦梗死和深部腦白質損害的發生率明顯升高，體位性血壓變異與老年人高血壓腦血管病發病率的關係呈“U”型曲線，提示體位性血壓變異是老年腦血管病的危險因素。
　　（5）血壓晝夜節律異常
　　老年人高血壓患者常伴有血壓晝夜節律異常，表現為夜間血壓下降幅度＜10％(非杓型)或＞20％(超杓型)、夜間血壓較白天升高(反杓型)，使心、腦、腎等靶器官損害的危險性顯著增加。與年輕患者相比，老年靶器官損害程度與血壓的晝夜節律更為密切。
　　（6）合併症多、合併用藥多
　　老年人高血壓常伴有冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病、阻塞性肺病、糖尿病、痴呆等疾病，同時服用多種藥物。若血壓長期控制不理想，更易發生或加重靶器官損害，顯著增加心血管病死亡率及全因死亡率。老年人高血壓患者常常臨床症狀不明顯，合併多臟器功能損害或併發症，在處理時需綜合考慮。
　　（7）餐後低血壓(postprandial hypotension，PPH)
　　符合以下3條標準之一者診斷為PPH：(1)餐後2 h內收縮壓比餐前下降>20 mmHg；(2)餐前收縮壓不低於100 mmHg，而餐後<90 mmHg；(3)餐後血壓下降未達到上述標準，但出現餐後心腦缺血癥狀(心絞痛、乏力、暈厥、意識障礙)。近年PPH的發病率有增高的趨勢，老年尤其是患有高血壓、糖尿病及各種原因引起的自主神經功能失調的患者更容易發生，有時伴隨直立性低血壓。與中青年患者相比，老年患者PPH的發病率更高，更容易出現組織低灌注的症狀，從而增加跌倒、骨折及靶器官損害的風險。PPH發病機制尚不明確，可能與餐後內臟血液灌注增加使心輸出量減少、壓力感受器敏感性降低及餐後交感神經張力不足等有關。PPH以預防為主，對於無症狀者可採取餐前飲水、減少糖類攝入、避免餐前服用降壓藥等非藥物治療，做好血壓監測。對於有症狀者主要以減少內臟血流量、抑制葡萄糖吸收和增加外周血管阻力的藥物為主。
　　（8）白大衣性高血壓(white-coat hypertension，WCT)
　　又稱診室性高血壓，為特殊類型的高血壓，表現為患者僅在診室內血壓升高而在診室外血壓正常。目前常用診斷標準為診室內血壓值持續≥140/90 mmHg，而24 h平均血壓值＜130/80 mmHg，或多次家庭自測血壓值＜135/85 mmHg。據2013歐洲高血壓指南數據顯示，WCT的發生率為13％，佔到高血壓患者的32％，而老年人群的發病率尚不明確。但有研究顯示，隨年齡增長，WCT的發生率增高，在女性和不吸菸的個體中更常見。歐洲高血壓學會血壓測量工作組推薦，一經診斷為WCT，需3~6個月內複診，並每年隨訪24 h動態血壓監測以觀察有無發展為持續性高血壓。Meta分析結果顯示，校正了年齡、性別及其他混雜因素後，WCT患者與正常血壓個體相比，心血管事件的發生風險差異無統計學意義。但還有研究顯示WCT患者遠期心血管事件的發生風險介於持續性高血壓患者和正常血壓個體之間，降壓治療後伴有WCT的老年ISH患者與血壓正常的老年人相比，心血管事件的發生風險高2倍。所以WCT是否可以等同於正常血壓仍存在爭議。
　　（9）難治性高血壓
　　在改善生活方式的基礎上聯合3種不同作用機制的降壓藥物(包括利尿劑)治療至少1個月，血壓仍不能達標，或至少需要4種降壓藥物才能使血壓達標，考慮為難治性高血壓。難治性高血壓更常見於老年患者。Framingham心臟研究顯示，老年人群的血壓達標率不足25％。老年難治性高血壓可能存在以下幾方面原因：藥物依從性較差；其他藥物影響了降壓藥的作用；與年齡相關的血管重塑及交感緊張。近年發現，睡眠呼吸暫停(obstructive sleep apnea，OSA)是導致難治性高血壓一個重要原因。研究顯示，老年OSA的患病率為37.5~62.0％，是引起老年難治性高血壓的獨立因素。難治性高血壓診斷時需排除由測量方法不當、治療方案不當及白大衣性高血壓等導致的假性難治性高血壓，並尋找影響血壓的原因和並存的疾病因素，比如用藥的依從性、藥物的相互作用等。排除上述因素後，要進行繼發性高血壓的篩查並採取相應的治療。
　　2、老年人高血壓的治療
　　多項研究證實了老年人高血壓治療的重要性。老年人高血壓治療的主要目標是保護靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風險。老年收縮期高血壓研究(SHEP)、Syst-Eur、Syst-China及老年人認知功能和預後研究(SCOPE)等多個大規模臨床試驗證實，降壓治療可降低老年患者心腦血管事件的發生率及總死亡率。2010年國際維拉帕米SR/群多普利研究(INVEST研究)顯示，70~79歲老年人收縮壓控制在135 mmHg、≥80歲控制在140 mmHg，在不同指南老年人高血壓的治療目標有所不同 ，但其相差並不大。與控制在<130 mmHg相比，心肌梗死、卒中及死亡的風險更低。
　　老年人高血壓的非藥物治療即生活方式干預仍是降壓治療的基本措施，應貫穿降壓治療的始終，包括調整膳食結構，適當減少鈉鹽攝入，戒菸限酒，適量運動控制體重等。
　　老年人高血壓的藥物治療應遵循以下要點：小劑量開始，平穩降壓；多藥聯合，逐步達標；因人而異，個體化治療；監測立位血壓，避免低血壓；重視家庭自測血壓及24 h血壓測量，同時要注意正確的血壓測量方法。
　　目前臨床常用的5類降壓藥物鈣離子拮抗劑(CCB)、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及β受體阻滯劑均可用於老年人高血壓的治療。雖然近年對β受體阻滯劑在降壓治療中的地位存在爭議，但如無禁忌證，仍推薦作為高血壓合併冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。JNC8建議，除β受體阻滯劑外，上述藥物均可作為老年人高血壓患者(伴或不伴糖尿病)的起始治療。對於合併慢性腎臟疾病的高血壓患者起始(或增加)降壓治療應包括1種ACEI或ARB以改善腎臟預後。聯合用藥主要利用多種不同機制降壓，協同增效，減少不良反應，保護靶器官。老年人高血壓通常選用兩種及以上藥物聯合治療，為增加患者依從性，可選擇單片複方製劑。
　　高齡老年高血壓患者的降壓治療有其一定的特點。由於老年高血壓患者常伴心、腦、腎疾病、糖尿病、血脂代謝異常及多重用藥，治療更困難，更容易發生藥物不良反應。因此在強調降壓達標的同時，需要注意伴隨疾病的影響，並加強靶器官的保護，避免過度降壓。根據患者對降壓藥的反應情況調整劑量或藥物種類。在患者能耐受的前提下，在數週甚至數月內逐漸使血壓達標。HYVET研究結果提示，80歲以上老年人群將血壓控制在150/80 mmHg以內，可從降壓治療中獲益。2010年一項對隨機對照臨床研究進行Meta分析的結果顯示，過度降壓並不能降低80歲以上老年人高血壓患者的全因死亡率。進一步降低血壓是否可使高齡老年患者獲益尚無足夠臨床研究證實，臨床不建議過度降壓。
　　高血壓對於老年人的危害更大，老年人高血壓患者發生靶器官損害以及死亡的危險更高，積極控制老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處。治療中我們應該結合老年人高血壓的特點以個體化治療為原則，實現平穩降壓，降低老年高血壓患者的心腦血管事件的發生率及死亡率，提高生活質量。