腹腔鏡下胃捆紮術治療肥胖的2型糖尿病患者的新前景

　　隨著社會經濟的發展和物質生活水平的提高，肥胖的發病率明顯升高。1992至2002年10年間，我國居民的超重率和肥胖率分別上升了38.6％和80.6％。2002年我國的肥胖發生率接近25％，而且呈迅速增長趨勢。肥胖與2型糖尿病、高血壓、冠心病、血脂異常、睡眠呼吸暫停、腫瘤等多種疾病的發病相關。病態肥胖已經成為一種嚴重的公共健康問題。
　　肥胖症的預防、干預治療已成為國際研究的熱點。目前針對肥胖的治療方式主要包括飲食控制、運動、藥物及外科手術。美國疾病控制中心報告，即便在目前多種干預形式的作用下，在2010年的肥胖發生率仍將增加39％。飲食控制和運動僅對超重和輕度肥胖者有一定效果，體重下降一般在5-10％，5年後的體重反彈幾乎為100％。減肥藥物治療通常需要兩年的週期，可以在60-70％的肥胖者中達到減重5-10％的效果。而腹部脂肪抽吸術對於肥胖相關的代謝異常沒有明顯地改善。對於嚴重的病態肥胖的患者來說，行為修正和藥物治療都沒有顯著療效。
　　胃腸減重手術是治療病態肥胖的有效手段。研究顯示，在嚴重肥胖患者中胃腸減重術可以使60-80％的2型糖尿病患者達到臨床緩解，而疾病處於早期的治療效果更好。隨著手術安全性的提高，微創手術的實施，胃腸減重手術治療肥胖相關的2型糖尿病患者的研究證據正逐步完善。
　　目前臨床中實施的胃腸減重手術主要包括胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass, RYGB），腹腔鏡下胃捆紮術（Laparoscopic adjustable gastric banding, LAGB），腹腔鏡下胃袖帶切除術（Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG），和膽胰分泌轉流術--十二指腸扭轉（Biliopancreatic Diversion-Duodenal switch, BPD/DS）等。其中以胃旁路手術（RYGB）和腹腔鏡胃捆紮帶術（LAGB）最為常見。
　　1、胃旁路手術（RYGB）：
　　早在1950s年代Edward Mason就報道胃旁路術後2型糖尿病患者的病情逆轉。胃腸旁路手術開始只在少數肥胖的2型糖尿病患者中進行，但是會有較嚴重的併發症，如感染，膽石和疝氣等。隨著技術的不斷完善，RYGB已是目前最常使用的術式。在2006年實施的18-20萬例的外科肥胖治療中，80％採用的是RYGB。RYGB可以達到滿意的長期減重效果，減緩2型糖尿病患者95％的併發症，80％的糖尿病病情可以達到臨床緩解。早期和晚期併發症均較低，手術死亡率在0.2~1％之間。
　　RYGB除了明顯減輕體重外，還可以逆轉和減輕主要的心血管以及代謝危險因子，包括2型糖尿病和脂代謝異常，減少肥胖相關的長期致病率和死亡率，降低醫療費用。該手術後有約20％的人不能維持體重，導致減重失敗。目前美國NIH指南中只推薦BMI大於40的人進行旁路術。在2008年羅馬EASD會議上，78％的與會者都支持將手術治療的標準降至BMI為30，以惠及每年超過一百萬的糖尿病相關死亡。
　　2、腹腔鏡胃捆紮帶術（LAGB）
　　自1992年首次報道LAGB以來，已在全球得到廣泛開展，並於2001 年經美國FDA認可。迄今,已有超過8 萬例肥胖症患者接受了這一手術。LAGB 不破壞胃的正常解剖結構, 具有操作步驟少、手術風險小、術後併發症少且輕微，拆除LAGB 後胃體完全恢復原樣，減重效果持久而明顯的優點。該術式為用一種可調節的束帶將胃的上端捆紮，形成一個15毫升的小囊。這種束帶可以經調節變得膨大或縮小，幫助患者持續減輕體重，直至達到理想目標。經LAGB有30-70％的2型糖尿病患者達到臨床緩解。在亞洲，除日本外，我國的部分省市也開始了LAGB的嘗試。
　　2009年美國糖尿病協會科學年會制定的糖尿病防治指南中已將BMI≥35kg/m2的糖尿病患者正式列為有手術適應症。目前國際上獲得認可的手術適應證為: (1) 國際衛生組織（WHO）標準：BMI ≥40kg/ m2 或BMI ≥35kg/ m2 且存在肥胖伴發疾病; (2)亞太標準：BMI> 37kg/ m2 或BMI > 32kg/ m2 且存在糖尿病或2 種以上其他伴發病。
　　我國也對肥胖病的外科治療也制訂了指南(2007年)：由單純脂肪過剩引起的伴發病(代謝紊亂綜合徵) 為選擇患者的手術適應證。具體為：(1)確認出現與單純脂肪過剩相關的代謝紊亂綜合徵，且預測減重可以達到有效治療；(2) 連續5 年以上穩定或穩定增加的體重，BMI ≥32。由醫生綜合判定適合手術的情況。
　　在2009年歐洲糖尿病協會年會（EASD）上，有研究者報道對非肥胖的糖尿病動物進行手術可以控制其糖尿病病情，從短期和中期療效看，對於非肥胖的糖尿病患者也可以改善糖尿病病情，手術後HbA1c可以降低約2.5％，有超過80％的患者在不使用藥物的情況下能達到血糖的滿意控制。研究者因此建議將胃腸減重手術也作為輕度或介於肥胖超重之間的糖尿病患者的首選治療方案。
　　胃腸減重手術治療2型糖尿病患者的機制較為複雜。顯而易見的原因為胃腸道手術後，其胃內容積或者食物在通過胃腸道的過程中發生了變化，使得食物的攝入減少，或者吸收能力下降，以此達到減少熱量攝入，減輕體重的目的。但是，對於糖尿病患者來說，胃腸減重手術後在體重還沒有顯著下降時，糖尿病病情就已經得到明顯的改善。隨著對肥胖與2型糖尿病的發病機制研究的不斷深入，胃腸道作為一種內分泌器官其分泌的一些胃腸道激素在食物的攝取和能量代謝過程中的重要作用越來越受到重視。研究顯示，減重手術在達到體重下降目的的同時，改變了胃腸激素的分泌和作用，降低了肥胖者機體的炎症和過度氧化應激狀態，減輕機體的胰島素抵抗，改善內皮功能。除此之外，另外一些調節能量代謝的激素，如瘦素，脂聯素，抵抗素等也起到相應的作用。
　　冠心病和高血壓病是病態肥胖的重要死亡原因，死亡率為19.3/10000，腫瘤和糖尿病分別是肥胖的另外兩個重要死因，死亡率分別為15/10000和3.5/10000。胃腸減重手術後，心血管疾病的死亡率可降至8.5/10000，腫瘤和糖尿病的死亡率分別可降至5.4/10000和0.3/10000。減重手術還可以增加BMI在45以上患者的存活率。胃腸減重手術可以有效地減輕體重，並在短時期內顯著改善糖尿病病情。但是手術對人體的長期影響和治療效果尚缺乏足夠的證據。瑞典肥胖研究（OSO）對接受胃腸手術的患者隨訪15年的結果顯示，無論採取捆紮、旁路還是吻合術，在男性和女性都可以達到維持體重下降超過10％的效果。隨訪10年時新發糖尿病的發病率較對照組減少達75％，糖尿病的臨床緩解率仍能達到36％。
　　亞洲人中目前缺乏大規模的胃腸減重手術對病態肥胖及相關疾病的長期治療效果及安全性評價。我國在部分城市也開始了胃腸減重術的治療，但基本均處於初始階段。我院內分泌科和外科聯合已經開展了針對病態肥胖的手術治療，同時對患者的內分泌代謝狀況進行長期觀察，對術後的生活方式進行指導。