一、概述：慢性粒細胞白血病（Chronic Myelogenous Leukemia，CML）是第一個發現的具有特定染色體異常的惡性疾病。1960年在CML患者骨髓細胞發現異常染色體―t（q34；q11），命名為Ph1染色體; Ph1染色體可在95％CML患者中檢出，9號和22號染色體長臂的易位形成一個持續異常活化的bcr/abl酪氨酸激酶，導致惡性轉化。
90年代以前CML的預後相對較差，除異基因造血幹細胞移植可以成功治癒CML外，大部分患者5年生存不足20％。接受常規化療和α干擾素治療的患者最終多出現對治療耐藥，表現為染色體克隆演變、嗜鹼細胞增多、外周血原粒和早幼粒細胞增多，3-18個月後75％的病人將發生急變，其表現類似於高危或繼發性急性白血病，90％將在6個月內死亡。
近年來隨著對bcr/abl融合基因的研究，對其酪氨酸激酶的功能有了深入的瞭解，從而將靶向治療的概念引入CML的治療。第一個靶向治療藥物甲磺酸伊馬替尼（格列衛，酪氨酸激酶抑制劑）的開發不僅改變了疾病的預後，而且還促進了療效監測方法的進步，在細胞遺傳學基礎上引入了分子生物學技術，能更好的檢測微小殘留疾病。
二、流行病學：全球CML佔所有成人白血病的15-20％，年發病率為1-2例/100000人口。我國80年代調查結果發病率為0.36例/100000人口。
CML患者中位發病年齡為55-60歲，發病率隨年齡增長而上升，60歲以上患者佔到30％。美國癌症學會測算2005年在美國將有850人因CML死亡，佔所有白血病死亡的3.7％。
三、分子病理生理學研究：
Ph1染色體的發現是CML細胞遺傳學研究的里程碑，1982年Heisterkamp等報告在9號染色體上發現來自Abelson小鼠白血病病毒的c-abl癌基因同源序列，提示Ph1染色體不僅是CML的標誌，還可能是CML發病的關鍵因素。近年來的研究結果證明Ph染色體包含bcr/abl融合基因，這一異常基因是由9q34上的abl原癌基因斷片移至22q11上的bcr基因斷端而成。正常情況下，在大多數細胞Abl基因位於細胞核，參與細胞週期的調控，抑制G1期細胞增殖、G1/S期轉化、並可能通過RNA多聚酶II磷酸化增加S期基因轉錄。Abl基因有非受體型酪氨酸激酶編碼，bcr/abl融合基因編碼的BCR/ABL嵌合蛋白具有失控的酪氨酸激酶活性，它的表達導致CML細胞轉化。abl基因斷裂點位於5′端，最多於前兩個外顯子；bcr/abl mRNA無1號外顯子，故bcr直接與abl外顯子a2融合。22號染色體的bcr基因斷裂點發生在三個區域，95％的CML和1/3的ALL發生在5.8-kb區域稱主要斷裂點群集區，此區有5個外顯子，以往稱b1-b5，現在按其在基因的真正位置命名為e12-e16，大多數斷裂點發生在e13（b2）或e14（b3），形成e13a2（b2a2）或e14a2（b3a2）融合基因。2/3Ph+ALL和少數CML、AML的bcr斷裂點發生在主要斷裂點群集區的上游，稱次要斷裂點群集區，斷裂發生在外顯子e2′和e2之間。第三個斷裂點區域在bcr基因3′端外顯子e19和e20之間。bcr/abl轉染的小鼠可出現紅系、巨噬細胞和淋巴細胞的異常增殖，三種不同類型的bcr/abl基因轉染動物均同樣能導致CML樣骨髓增殖綜合徵。
BCR/ABL酪氨酸激酶磷酸化，生長信號主要通過Ras和PI3K途徑下傳，導致癌樣過度增殖；Raf和JNK/SAPK也是酪氨酸信號傳導途徑。此外腫瘤細胞轉化還需NF-κB、c-Myc、c-Jun的轉錄；而轉化的腫瘤細胞生長增殖則需STAT5磷酸化。
BCR/ABL嵌合蛋白的分子量依bcr基因斷裂點不同而不同，大多數CML病人表達210kDa蛋白，而Ph+急性淋巴細胞白血病既可表達210kDa蛋白也可表達190kDa蛋白。P190BCR-ABL酪氨酸激酶活性較P210BCR-ABL強。另外在部分特殊亞類CML患者中還發現更大分子量的BCR/ABL嵌合蛋白P230BCR-ABL，臨床表現為白細胞不增高甚至減少。
四、臨床表現：半數CML患者在發病時無症狀。常見的症狀包括乏力、厭食、左上腹不適、腹脹、消瘦和盜汗；雖然白細胞極度增高較少見，但一旦發生病人可能會出現高粘血癥、頭痛、意識恍惚、耳鳴、陰莖異常勃起等。體格檢查50％以上的患者有脾腫大，部分病人可有輕度的肝腫大。
隨著疾病的進展患者可出現不明原因發熱、骨痛、脾臟進行性腫大，部分病人可有白血病皮膚浸潤、出血、其他部位髓外浸潤等。
實驗室檢查：白細胞常＞10×109/L，分類以中幼粒至成熟粒細胞增多，貧血少見，部分病人可有血小板增多。骨髓可見髓系增生極度活躍，以中、晚幼粒增生為主，伴有嗜酸、嗜鹼細胞比例增加。組化鹼性磷酸酶積分減低甚至缺如。骨髓活檢部分病人可有不同程度纖維化。95％病人能檢出Ph染色體，100％病人均能查到bcr/abl融合基因。
五、臨床分期：CML臨床上分慢性期、加速期、急變期三期，部分病人可無明顯的加速期而直接進入急變期。隨著疾病的進展，臨床及實驗室表現有所不同，最近WHO提出加速期的診斷標準，臨床上尚未普遍採用。
六、診斷：根據臨床表現有脾大，外周血白細胞增高、有中晚幼粒細胞，骨髓髓系增生明顯→極度活躍、以中晚幼粒細胞為主，細胞遺傳學檢查有Ph染色體或分子生物學檢查發現bcr/abl融合基因，CML診斷即可確立。
以往Ph染色體是診斷CML的金標準，但檢查費時不能及時報告，且敏感性不能達到100％，有5％的CML患者用常規方法不能發現Ph染色體。近年來分子生物學方法改進使臨床檢驗更快捷準確，多聚酶鏈反應（PCR）不僅可以發現bcr/abl融合基因，而且可以確定融合基因確切斷裂點，熒光原位雜交（FISH）也有較高的靈敏度，可重複性強，且操作簡單，當日即可報告結果。分子生物學手段現已越來越多用於臨床診斷和疾病監測。
七、預後因素評估：CML患者臨床過程差異很大，有些病人單純化療可存活5-10年以上，而有些病人則很快發生急變。有很多臨床特徵與預後相關，利用這些預後指標建立了一些預後評價模型，目前常用的有Sokal評分系統和歐洲評分系統。Sokal系統是根據單純口服羥基脲和馬利蘭患者臨床特點建立的，分低、中、高危，低危4年生存率62％，中危43％，高危33％。干擾素的應用極大改善CML的預後，Sokal系統不能滿足臨床需要，因而Hasford等根據歐洲干擾素治療CML協作組資料提出新的分期系統。
甲磺酸伊馬替尼改變了CML的治療現狀，即使干擾素治療失敗的患者接受伊馬替尼治療後，半數以上仍能獲得完全細胞遺傳學緩解，以上指標對預後的影響已不再顯著。接受伊馬替尼治療的患者，對治療的反應、有無克隆演變、治療45-90天有無嚴重粒缺出現可能對長期生存有一定影響，現已建立伊馬替尼預後評價模型，由於此藥上市時間尚短，其對預後影響的顯著性尚無法確定。
八、治療：
（一）治療目標與監測：CML預後近年來得到了很大改善，常規化療患者的生存期只有35-65個月，α-干擾素的出現使得中位生存期延長到65-90個月，而獲得細胞遺傳學完全緩解（CCR）的病人10年生存高達78％，其中PCR持續陰性為100％，PCR一過性陰性者為76％，而PCR持續陽性僅為46％（P＜0.001）。因此CML治療目標應是細胞遺傳學完全緩解甚至分子生物學完全緩解。MD Anderson 腫瘤中心資料顯示獲細胞遺傳學完全緩解者5年生存90％，而部分緩解為88％，次要緩解僅為76％；IRIS研究在6個月達到主要細胞遺傳學緩解（MCR）患者在2年半有97％持續慢性期，而6個月未達MCR患者只有89％在慢性期（P＜0.001），30個月生存率分別為97％和92％（P=0.0162）。基於以上研究結果對CML治療基本目標應在6個月達到MCR，12個月達到CCR，最好達到BCR/ABL＞3log下降。
一般初期疾病監測間隔為3個月，主要監測細胞遺傳學、BCR/ABL融合基因的變化。染色體檢查雖然有不足, 如必須中期分裂相、費時間、不能100％敏感、化療後骨髓抑制使檢查失敗等，但由於能發現細胞遺傳學克隆演變、方法標準化，目前仍是評價療效金標準。FISH和實時定量PCR具有較高靈敏度（FISH可發現1/200-250細胞，Q-RT-PCR為1/105細胞），且可用外周血標本檢測，但不能發現細胞遺傳學克隆演變。染色體與分子生物學方法結合是目前的趨勢。常用監測方法的優缺點比較見。
（二）CML的傳統治療：
1、馬利蘭和羥基脲：馬利蘭是烷化劑，而羥基脲則選擇性抑制細胞DNA合成，兩個
口服化療藥過去曾是CML的主要治療手段。50-80％患者治療後可達到血液學緩解，但很少有病人能達到細胞遺傳學緩解，並且不能延緩疾病進展。目前多用於聯合方案中，不再單獨作為一線治療方案。另外由於羥基脲副作用較馬利蘭少，並具有生存優勢，已代替馬利蘭成為首選。羥基脲一般每次0.5-2.0g，每日2-3次，劑量依白細胞數調整。
2、α-干擾素：α-干擾素是第一個報告能使CML患者達到細胞遺傳學緩解的藥物。在德國CML研究組一項大規模隨機試驗中，比較了干擾素、馬利蘭和羥基脲療效，結果發現干擾素組的生存期明顯優於馬利蘭組（63.2mo. vs 45.4mo., P=0.008）, 但與羥基脲相似(63.2mo. vs 56mo.,P=0.44)；為了確定干擾素是否對病人有益，隨後對世界範圍內7個大規模隨機臨床試驗1554例病例進行了薈萃分析(17)，干擾素組生存期明顯優於羥基脲（P=0.001）及馬利蘭組(P=0.00007)。
干擾素的劑量各家報告不一，MD Anderson 腫瘤中心治療CML-CP患者274例，干擾素劑量為500萬單位/平方米/天，血液學緩解80％，細胞遺傳學緩解58％（完全緩解26％）(18)；CALGB同樣採用500萬U/m2/d，18％細胞遺傳學完全緩解，21％細胞遺傳學部分緩解(19)；Schofield(20)嘗試干擾素200萬U/m2，每週3次，雖然血液學緩解率達70％，但細胞遺傳學完全緩解僅7％，部分緩解22％。因此干擾素劑量推薦500萬U/m2。
為探討聯合化療是否增加干擾素的療效，德國CML-II研究對比了干擾素聯合羥基脲與單純羥基脲治療,聯合治療組生存期明顯優於單藥化療。而法國和意大利協作組(23,24)對比了干擾素聯合小劑量阿糖胞苷與單純干擾素的療效，在法國721例初治CML患者中，接受干擾素+阿糖胞苷患者在12個月主要細胞遺傳學緩解（MCR）35％，單純干擾素組為21％（P=0.001）, 中位生存分別為89個月和77個月(P=0.01); 意大利組538例病人接受干擾素+阿糖胞苷患者24個月MCR為28％,干擾素組18％(P=0.003), 但生存期無明顯差別。以上結果證實幹擾素聯合化療優於干擾素單藥治療，但意大利協作組生存期結果留下了疑問，是病例數或是觀察時間的差別尚需進一步探索。
歐洲干擾素治療CML協作組(25)報告了317例CML患者，治療目標是CCR，平均干擾素每週用量300萬U~7400萬U（中位3700萬U），從開始干擾素治療至達CCR中位時間19個月（17-21個月），獲CCR後5年總生存86％，10年生存72％；其中Sokal低危組自獲CCR後5年生存93％，10年生存89％，Sokal高危患者5年生存54％，10年則寥寥無幾，幾乎無人能達到10年。說明干擾素治療主要使中、低危CML獲益，高危患者雖能延長慢性期，但很少能達到10年，應考慮更強烈的治療。為達到CCR目標，干擾素應足劑量。
長效干擾素（PEG IFN）可每週一次，減少了普通干擾素頻繁注射的不便，在PEG IFN α-26μg/kg/w）與IFN α-2b(500萬U/m2/d)隨機臨床試驗中，兩者安全性及療效均無明顯差別(26)。而在PEG IFN α-2a（450μg/w）與IFN α-2a（900萬U/d）的隨機臨床試驗中，PEG IFN α-2a血液學完全緩解率明顯高於IFN α-2a（69％與41％，P=0.008），MCR率PEG IFN α-2a也優於IFN α-2a（35％與18％，P=0.0162），隨訪兩年PEG IFN α-2a組死亡10％，IFN α-2a組死亡14％。
干擾素治療CML主要適用於慢性期，以慢性期早期療效最好，加速期患者雖有療效，但多為一過性的，對於急變期患者只有20％血液學緩解，無細胞遺傳學緩解。
α干擾素的副作用最常見的是流感樣症候群，經解熱鎮痛藥對症處理後一般兩週後可消失；長期用藥還可出現乏力、食慾減退、脫髮、體重減輕、抑鬱、性慾減低、陽痿；老年人和以往有精神病史的患者還可出現注意力不集中、精神異常；少數病人還可出現免疫學異常，如抗核抗體陽性、甲狀腺功能亢進或低下、自身免疫性溶血性貧血等均有報告。
3、造血幹細胞移植：異基因造血幹細胞移植目前認為是唯一能治癒CML的方法，但符合條件的很少。患者需要有HLA相合的同胞供者、年齡一般小於55歲，最好在診斷CML一年內移植。慢性期患者5年生存率50-90％，加速期、急變期患者隨著疾病進展而生存率降低。在一組131例接受移植CML病人，移植後3年無病生存78％，而患病一年以上移植者死亡率增加；儘管60％患者發生了廣泛型cGVHD，但中位Kanofski評分95％，僅10％評分＜80％。
非親緣造血幹細胞增加了CML移植的機會，相合的非親緣幹細胞移植生存率低於相合的同胞移植。預後也與病人年齡、疾病階段、開始移植的時間相關。
非清髓性（包括降低強度預處理方案）造血幹細胞移植通過抑制患者的免疫系統使供者幹細胞植入，而不徹底清除患者的骨髓，通過移植物抗白血病效應（GVL）清除白血病細胞。長期生存率40-85％，II-IV°GVHD20-54％，非復發死亡0-35％。
（三）CML分子靶向治療：
長期以來人們期望腫瘤治療藥物只針對腫瘤細胞，而對正常細胞作用很小或無作用。隨著對CML研究，白血病發生的基礎BCR/ABL酪氨酸激酶活性成為最具吸引力的靶點。甲磺酸伊馬替尼是第一個分子靶向藥，它是ATP模擬物，較ATP有更強的親和力，競爭性與BCR/ABL酪氨酸激酶ATP結合位點結合，從而阻止ATP結合與水解，阻斷BCR/ABL磷酸化使其失活，阻斷BCR/ABL活化的信號傳導通路下傳(30)。
在II期臨床試驗中，伊馬替尼的劑量為400-600mg/d。在干擾素失敗的慢性期、加速期、急變期患者血液學完全緩解率（HCR）分別為95％、34％、8％，主要細胞遺傳學緩解（MCR）分別60％、24％、16％，完全細胞遺傳學緩解（CCR）41％、17％、7％(31)。2000年7月至2001年1月進行了一項大規模臨床試驗(14)，共1106例新診斷CML-CP患者進入干擾素和STI571國際隨機對照研究（IRIS）中，患者隨機接受伊馬替尼400mg或干擾素加小劑量阿糖胞苷。30個月時，伊馬替尼組CHR95％，MCR83％，CCR68％，而干擾素加阿糖胞苷組CHR56％，MCR16％，CCR5％；30月無進展生存（PFS）分別為88％和68％（P＜0.001），總生存分別為95％和92％。42月時隨訪伊馬替尼組CHR升至98％，91％獲MCR，84％達CCR，94％仍在慢性期，僅4.5％細胞遺傳學復發，2.4％血液學復發。細胞遺傳學緩解（尤其是在療程早期）是PFS延長的預後因素，同樣12個月時分子生物學緩解也是預測PFS改善的指標(32)。
為探討提高伊馬替尼劑量是否能改善CML預後，TIDEL研究(33)對比了伊馬替尼600mg與IRIS研究400mg差別，MCR（94％與83％，P=0.0004）和CCR(89％與60％，P＜0.0001)均有顯著改善；雖然BCR/ABL＞3S下降差別不大（TIDEL47％，IRIS40％），但在TIDEL研究中更多的患者達到＞4S下降。MD Anderson 腫瘤中心採用伊馬替尼800mg/d治療CML慢性期，使患者更早達到分子生物學緩解，而除骨髓抑制外其他毒副作用未明顯增加(34)。
伊馬替尼適應症包括：1）新診斷的CML慢性期患者；2）慢性期干擾素治療失敗的患者；3）加速期、急變期。伊馬替尼的劑量推薦每天400-800mg，療效與劑量呈正相關。
伊馬替尼的副作用包括水腫、噁心、乏力、腹瀉、皮疹、肌肉震顫、呼吸困難、粒細胞缺乏、血小板減少、貧血等。
部分病人可對伊馬替尼產生耐藥，表現為治療無效（原發或內源性耐藥）或緩解後復發（繼發性耐藥），主要見於病情進展患者，加速期有24％治療無效，51％緩解後復發；急變期患者66％無效，88％復發。對藥物抵抗的機制包括BCR/ABL酪氨酸激酶功能區基因突變、BCR/ABL過度表達/擴增、克隆演變、多藥耐藥蛋白（MRP-1）表達等。基因突變可見於50-90％繼發性伊馬替尼耐藥的患者，導致伊馬替尼無法與酪氨酸激酶結合，從而失去療效；目前已確定20個以上不同氨基酸改變，主要集中在ATP結合區（P-loop），其次是活化區（activation loop）和羧基端(35)。基因突變可發生在未接受伊馬替尼治療前，在一組66例以往從未接受伊馬替尼治療的CML患者中，15例（22.7％）發現基因突變，均為加速、急變期患者，慢性期未發現；經多變量回歸分析，細胞遺傳學克隆演變、血小板減少、以往接受6-硫鳥嘌呤治療三項指標與基因突變發生有顯著相關性，但由於例數太少，尚需大規模的觀察(36)。在德國一項研究中不僅用FISH方法發現BCR/ABL在基因組水平擴增，隨後的報告中還發現BCR/ABL mRNA在耐藥病例中過度表達，這兩種機制均能導致BCR/ABL蛋白表達增加。此外他們還發現半數以上耐藥病人有附加染色體核型異常(37)。另外藥理學機制也與耐藥有關，MRP-1水平是伊馬替尼療效的一個獨立預後指標，液相層析檢查發現Pgp陽性患者細胞內伊馬替尼濃度降低；AGP水平也與伊馬替尼有效率有關，但目前尚無證據證實AGP-伊馬替尼結合能直接導致耐藥(35)。
除伊馬替尼外，還有一些新的激酶抑制劑在臨床試驗中。
AMN107是一新的氨基嘧啶ATP競爭抑制物，對BCR/ABL表達細胞株的作用是伊馬替尼的10-50倍。在I期臨床試驗中有119例伊馬替尼耐藥CML、Ph+ALL患者接受AMN107治療，治療時間1-385天（中位120）；BCR/ABL突變CML患者60％獲血液學緩解，41％細胞遺傳學緩解；而治療前無BCR/ABL突變者72％血液學緩解，59％細胞遺傳學緩解。II期臨床試驗推薦劑量400mg bid(38)。
達沙替尼（Dasatinib）是多靶點激酶抑制劑，同時作用於BCR/ABL和SRC家族激酶活性，對野生型BCR/ABL轉染細胞的作用是伊馬替尼的325倍。對伊馬替尼耐藥CML慢性期患者治療後88％CHR，40％MCR，33％CCR；加速期50％CHR，急粒變為18％，急淋變/Ph+ALL為50％。劑量70mg（範圍50-100mg）bid(39,40)。
