慢性腎衰竭()是多種慢性腎臟病的終末階段，以腎功能減退，代謝產物瀦留，水電解質和酸鹼平衡失調為主要表現。根據慢性腎衰不同階段的臨床特點可分別歸屬於中醫“水腫”、“虛勞”、“溺毒”、“癃閉”、“關格”等範圍。
一.慢性腎衰竭的臨床分期
目前臨床以K/DOQI對CKD的分期建議應用最為廣泛，我們根據中醫慢性腎衰竭的臨床特點將疾病分為三個階段：慢性腎衰竭早期 、慢性腎衰竭中期、慢性腎衰竭晚期，可結合K/DOQI分期靈活應用。
二.慢性腎衰竭各階段的基本病機及中醫治療原則
慢性腎衰竭病因病機錯綜複雜，以本虛標實，虛實夾雜為基本病機。本虛有氣、血、陰、陽虧虛之不同，邪實多見水溼、溺毒、瘀血等。病變涉及臟腑眾多，以腎、脾為主，可以影響到胃、三焦、心、肝、肺等。疾病在不同階段的證候均表現為正虛邪實，虛實夾雜。並且隨著病勢之緩、急而表現為虛多實少或實多虛少。
慢性腎衰竭早期：此期腎功能輕度損傷，肌酐清除率有輕度下降，但血肌酐仍維持在正常水平。臨床上與溺毒瀦留相關的症狀多不明顯，而以慢性腎衰竭基礎病變的臨床證候為特點。中醫治療主要針對基礎病變進行辨證論治。
慢性腎衰竭中期：此期腎功能進一步減退，肌酐清除率有明顯下降，血清肌酐有不同程度的升高。臨床上或可見溺毒內聚的相關症狀。此期中醫病機特點為：慢性腎臟病進一步發展，重傷脾腎，以致脾溼不運，腎氣不化，開闔失職，溺毒瀦留，損傷氣血，阻滯氣機，可以出現面色無華、爪甲色淡、皮膚瘙癢、筋骨痠痛、厭食嘔逆等。故中醫治療從扶正祛邪兩方面著手，並且依據患者證候中虛、實雙方之比例不同，扶正祛邪有所側重。尤其在病勢急性進展時，當以祛邪為急務或給予祛邪為主的標本兼治，在緩慢進展時的相對穩定期，則可給予扶正為主的標本兼治。
慢性腎衰竭晚期：此期腎功能嚴重受損，出現溺毒過度瀦留的多種臨床症狀。病機為脾腎之氣大衰，腎關開闔敗廢，溺毒壅塞三焦，窒塞氣機，動血擾神，從而出現喘悶心悸，嘔惡尿閉，衄血便血，神迷昏等。故中醫治療應針對溺毒瀦留的臨床特點，運用中醫蠲除溺毒的方法並配合血液透析進行治療。在此基礎上，配合扶正祛邪，標本兼治的治療方案。
三.慢性腎衰竭的基本證型
慢性腎衰竭臨床常見的基本證型是構成其諸多臨床複雜證型的基本單元，它包括正虛與邪實兩大方面，其中正虛的證候常見有氣虛證、血虛證、陰虛證和陽虛證;標實證候常見有血瘀證、水溼證和溺毒證。明確基本證型，則有助於對臨床上變化多端的複合證型做出較為準確的診斷。
(一)正虛證型：
氣虛證：①神疲乏力，②少氣懶言，③自汗易感，④納差便溏，⑤舌胖有印，⑥脈弱。具備兩項可診斷。
血虛證：①面色無華，②唇甲色淡，③經少色淡，④舌胖質淡，⑤脈細。具備兩項可診斷。
陰虛證：①潮熱汗出，或有盜汗，②口乾咽燥，③大便乾結，④手足心熱或五心煩熱，⑤舌瘦紅而裂，⑥脈細數。具備兩項可診斷。
陽虛證：①畏寒肢冷，②腰膝怕冷，③面足浮腫，④夜尿頻多，⑤舌胖苔白，⑥脈沉細緩。具備兩項可診斷。
(二)標實證型：
血瘀證：①定位刺痛，夜間加重，②肢體麻痛，或偏癱，③肌膚甲錯。④口唇舌紫，或紫暗、瘀斑、舌下絡脈色紫怒張，有一項可診斷。
水溼證：①面肢浮腫，甚至伴有胸水、腹水和陰戶水腫，②肢體困重、酸楚，③胸悶脘痞，④納呆便溏，⑤舌淡胖苔白膩，脈濡或緩。具備二項可診斷。
溺毒證：①嘔惡納呆，②口膩味穢，③神識呆鈍，或煩悶不寧，④皮膚瘙癢，⑤衄血或便血，⑥舌苔汙濁。具備三項可診斷。
四.慢性腎衰竭中、晚期的主要證型
慢性腎衰竭中、晚期主要證型是由二種或二種以上的基本證候構成的複合證型。根據其不同分期的臨床特點，其複合證型的表現如下：
(一)慢性腎衰竭中期基本證型
1.中期本虛證型
氣血虧虛證：氣虛證+血虛證。
氣血陰虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證。
氣血陽虛證：氣虛證+血虛證+陽虛證。
2.中期標實證型
血瘀水溼證：血瘀證+水溼證。
血瘀溺毒證：血瘀證+溺毒證。
血瘀水溼溺毒證：血瘀證+水溼證+溺毒證。
(二)慢性腎衰竭晚期基本證型
1.晚期本虛證型
氣血陰虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證。
氣血陽虛證：氣虛證+血虛證+陽虛證。
氣血陰陽俱虛證：氣虛證+血虛證+陰虛證+陽虛證。
2.晚期標實證型
血瘀溺毒證：血瘀證+溺毒證。
血瘀水溼溺毒證：血瘀證+水溼證+溺毒證。
五.慢性腎衰竭中、晚期的兼挾證型
慢性腎衰竭中、晚期常合併多種兼挾證候，其常見兼挾證有熱毒證、溼熱證、氣滯證、痰阻證、飲停證、動風證、動血證、犯心肺證、傷神證等。臨床上可兼挾一證或多證。
熱毒證：①發熱惡寒，②咽喉腫痛或潰爛，③皮膚瘡毒，④咳嗽氣急，痰多色黃，⑤舌質紅苔黃，脈數。具備二項可診斷。
溼熱證：①頭重且沉，②胸脘煩悶，③口苦口粘，渴飲不多，④納呆泛惡，⑤尿急而頻，灼熱澀痛或滴瀝刺痛，尿黃赤混濁，或血尿，或尿有砂石，⑥大便粘滯，⑦舌質紅苔黃膩，脈濡數或滑數。具備二項可診斷。
氣滯證：①胸脅脘腹脹悶疼痛，時輕時重，部位移動，②病情隨情緒波動而增減，噯氣、善太息，③腹中痞塊，聚散無常，得噯氣或矢氣則減，④舌苔薄，脈弦。具備二項可診斷。
痰阻證：①胸悶脘痞，②嘔惡納呆，③形體肥胖，④全身睏倦，⑤頭脹肢沉，⑥舌苔白膩。具備三項可診斷。
飲停證：①喘悶心悸，倚息不得臥，②肋間飽滿，咳唾引痛，③脘腹痞堅，叩之有水聲，④肢體困重，水腫，⑤咳嘔清稀痰涎，⑥舌苔水滑，脈弦或滑。具備二項可診斷。
動風證：①頭暈目眩，②筋惕肉閏，②四肢抽搐或震顫，③筋脈拘急或肢體痙攣。具備一項可診斷。
動血證：①鼻衄，②齒衄，③肌衄，④咯血，⑤吐血，⑥便血等。具備一項可診斷。
犯心肺證：①心悸氣短，②胸悶憋氣，③咳喘不能平臥。具備二項可診斷。
傷神證：①表情淡漠，②神昏譫語，③昏憒不語。具備一項可診斷。
六.慢性腎衰竭的治療
(一)慢性腎衰早、中期治療
1.延緩腎損害的進展
(1)治療基礎疾病
按照基礎疾病的中、西醫治療方案進行干預治療，使其處於穩定狀態，以減少基礎病對腎功能的不利影響。
(2)實施飲食調節
低鹽飲食：攝鈉量<100mmol/d，約食鹽6g;合併高血壓者，嚴格限鈉<65mmol/d(氯化鈉3.8g/d)。
優質低蛋白量飲食【1】(LPD)：①當GFR為25―60ml/(min・1.73m2)時，蛋白攝入量(DPI)應控制在0.6-0.75g/(Kg••d);②極低蛋白飲食(VLPD)：當GFR〈25ml/(min・1.73m2)時，蛋白攝入量(DPI)應控制在0.3-0.4g/(Kg••d)，選富含必需氨基酸的蛋白質;③VLPD加不含氮的必需氨基酸類似物(如α-酮酸)。
低脂飲食：脂肪供能應控制在總能量的25％-35％。
(3)控制病進因素
常見的加速腎病進展因素主要有高血壓、蛋白尿、高脂血症、高尿酸血癥、感染以及勞累、使用腎毒性藥物、妊娠等。積極有效地干預病進因素，有助於延緩腎衰竭的進展。
高血壓：慢性腎臟病伴隨的高血壓往往難以控制，常常需多種降壓藥物聯合使用。①首選ACEI或ARB;②選擇ACEI或ARB應注意監測監測血肌酐水平。當肌酐水平上升達初始用藥時的30％以上，則予以減量或停藥，尋找可能的原因，調整狀態後可再次用藥。③若聯合使用ACEI和利尿劑仍不能控制血壓，或者血壓達標而尿蛋白不達標者，建議加用鈣通道阻滯劑，特別是非雙氫吡啶類，如維拉帕米;④α或β受體拮抗劑沒有獨立於降壓作用之外的降尿蛋白作用，但以其可抑制慢性腎臟病中因腎功能受損引起的交感神經活性增強，可能改善慢性腎臟病患者的長期預後，常用藥物有美託洛爾、拉貝洛爾、普奈洛爾等。
蛋白尿：在針對基礎病的治療基礎上，尚可選且ACEI和(或)ARB以及羥甲基戊二酰輔酶A還原抑制劑(他汀類藥)進行治療。
高脂血症：以血漿膽固醇增高為主者，應服用他汀類藥;以血清甘油三酯增高為主者，應服用纖維酸類衍生物(貝特類藥)治療。
高尿酸血癥：可選用抑制尿酸合成的藥，如別嘌呤醇和非布司他，別嘌呤醇在GFR<59ml/L時需減量，而非布司他在GFR<59ml/L時無需減量。
感染：針對不同類型的感染，選用敏感、強效和無腎毒性的抗病原微生物藥物及時控制感染。反覆感染者可試用免疫增強劑(如胸腺肽、丙種球蛋白)預防感染。
(4)清除代謝廢物
服用含蠲除溺毒(主要含大黃等)的藥物、活性炭吸附劑及氧化澱粉等。
中藥保留灌腸，包括中藥灌腸液(主要含大黃等)的結腸灌注或直腸灌注。
(5)維持內環境平衡
①水電解質平衡紊亂的治療:應特別重視高鉀血癥及代謝性酸中毒的防治。
高鉀血癥的防治：首先應祛除一切能引起血鉀升高的因素，如禁食高鉀食物、禁用能引起高鉀或加重腎臟負擔的藥物;高鉀血癥一旦發生，即應採取下列措施進行救治(a)靜滴或注射碳酸氫鈉或乳酸鈉，有酸中毒時更適宜。(b)葡萄糖和胰島素聯合運用，如25％葡萄糖200ml加普通胰島素(按3-4g糖：1u胰島素)靜點。(c)袢利尿劑肌肉注射或靜脈注射，每次用量為呋噻米40-80mg，或托拉噻米20-40mg，或布美他尼1-2mg。必要時可重複使用。(d)口服降鉀樹脂類藥物，如聚苯乙烯磺酸鈉或聚苯乙烯磺酸鈣。另外，還可用10％葡萄糖酸鈣10-20ml緩慢靜脈注射以對抗高鉀對心肌的影響。(e)如經上述治療效差，血鉀≥6.5mmol/L時，可行緊急透析治療。
代謝性酸中毒治療：輕症患者可口服碳酸氫鈉治療;重症患者(血清二氧化碳結合力<13mmol/L)則需靜脈點滴5％碳酸氫鈉治療。一般而言，一次滴入5ml/Kg時，血清二氧化碳結合力可大約提高5mmol/L。
②繼發性甲狀旁腺亢進的治療：進入慢性衰竭中期即可出現鈣磷代謝異常，繼發性甲狀旁腺功能亢進，PTH升高。應根據患者病情個體化制定治療方案，並動態調整。
控制高磷血癥：(a)限制食物中每日磷的攝入，應當小於800-1000mg。
(b)用磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、司維拉姆、碳酸鑭，進餐同時嚼服;使用含鈣的磷結合劑時，應保證每日元素鈣的攝入(包括飲食)不高於2000mg/d;對於有高鈣血癥或連續兩次血iPTH水平低於150pg/ml或者存在嚴重軟組織尤其血管鈣化和/或動力缺失性骨病者，應當改用不含鈣的磷結合劑;血磷高於7.0mg/dl時可短期加用含鋁的的磷結合劑，但其使用不要超過4周。(c)透析患者要加強透析對磷的清除。(d)如果使用一種磷結合劑，血磷仍大於5.5mg/dl，可以聯合用藥，應當將血磷儘可能的控制在正常範圍。
調整血鈣水平：對於低血鈣的高iPTH患者，應當給予鈣製劑及活性維生素D治療。若出現高鈣血癥，需要及時停用或減少含鈣藥物，暫停服用活性維生素D，以及使用低鈣透析液以降低血鈣。
活性維生素D3應用：當iPTH水平超過CKD各期目標值上限或(和)血清25羥維生素D3水平<30ng/ml時，即可考慮運用活性維生素D3。使用前應將血磷水平降至<4.6mg/dl(<1.48mmol/L),並調整血鈣水平至<9.5mg/dl(<2.38mmol/L)。使用方法包括小劑量持續給藥及大劑量間斷治療。前者適用於輕度甲狀旁腺功能亢時空患者，每天服用活性維生素D3製劑1次，每次服用0.25ug。後者又稱衝擊治療，適用於重度甲狀旁腺功能亢進患者，推薦使用劑量：iPTH300-500pg/ml，每次1-2μg，每週2次;iPTH500-1000pg/ml，每次2-4μg，每週2次;iPTH>1000pg/ml，每次4-6μg，每週2次。最好夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時服藥，高血鈣發生率低且同樣能達到抑制iPTH的作用。服藥期間應定期復iPTH、血鈣及血磷，當iPTH降至目標值下限時，即當停藥。
③糾正腎性貧血：給予重組人紅細胞生成素(EPO)的治療。靶目標值：Hb水平110-120g/L，建議不超過130g/L。
EPO用藥方式及劑量：(a)EPO初始劑量：80-120 IU/kg，約6000-9000
IU/周，分2-3次皮下注射;(b)劑量調整：Hb每月上升約1g/dl為宜，3-4個月達標，若4周內Hb增加>2.5g/dl，則應減少劑量的30％-50％，若鐵劑儲備充足的前提下，4周內Hb上升<1g/dl，則應增加原劑量的25％;(c)維持治療：大多數維持性治療需要劑量約為初始劑量的75％，約4000-9000
IU/周，每月監測Hb。
鐵劑的使用：(a)最佳範圍血清鐵蛋白維持在200-600μg/L內，轉鐵蛋白飽和度>20％，在EPO治療的最初3個月裡大約需補充1000mg鐵，以後每月大約需要25-100mg鐵。(b)鐵劑分靜脈和口服兩種途徑使用。靜脈補鐵明顯優於口服補鐵。(c)蔗糖鐵安全性及有效性最好，常用劑量：鐵蛋白<200ng/ml，每次100mg，根據鐵蛋白水平，鐵蛋白200-600ng/ml時，每1-2週一次。(d)注意事項：鐵蛋白>500ng/ml時，此時不推薦靜脈補充鐵劑;因靜脈鐵劑可影響白細胞功能，感染期間應停止使用。
(二)慢性腎衰竭晚期的治療：
腎臟替代治療：包括血液透析(HD)、腹膜透析(PD)及腎移植術。
當CKD患者進展至GFR<10-15ml/min(或相對應的血肌酐水平)並有明顯尿毒症臨床表現，經藥物治療不能緩解時，則應給予透析治療及腎移植。對非糖尿病腎病患者，當GFR為8-10
ml/min時進行透析較為合適;當GFR < 6 ml/min時，則是透析治療的絕對指徵。對晚期糖尿病腎病，根據病情需要,透析治療可適當提前(一般GFR為10-15 ml/min)。
七.慢性腎衰竭中醫藥辨證治療
(一)慢性腎衰竭基本證型的辨證論治
根據慢性腎衰竭中、晚期所表現的證候特點，參考以下證型的辨治方法，從本虛標實兩方面制定切合臨床實際的治療方案。
1.本虛證型
氣血虧虛
治法：益氣補血。
主方：當歸補血湯或八珍湯加減。
中成藥：生血寧片、八珍顆粒、人參養榮丸等。
氣血陰虛證
治法： 益氣補血，滋腎養陰。
方藥：參芪地黃湯合當歸補血湯加減。
中成藥：黃芪注射液、腎炎康復片、生脈飲、歸芍地黃丸、 麥味地黃丸、 知柏地黃丸、左歸丸等。
氣血陽虛證
治法：益氣溫腎。
主方：右歸飲合當歸補血湯加減。
中成藥：黃芪注射液、百令膠囊、至靈膠囊、金水寶膠囊、右歸丸等。
氣血陰陽俱虛證
治法：益氣補血，溫陽滋腎。
主方：金匱腎氣湯合當歸補血湯加減
中成藥：金匱腎氣丸、濟生腎氣丸等。
2.標實證型
血瘀水溼證
治法：化瘀利水。
主方：桃紅四物湯合五苓散加減。
中成藥：活血化瘀類中成藥(燈盞花注射液、 血塞通注射液、川芎嗪注射液、阿魏酸哌嗪片、蚓激酶、
複方丹參片等)與利水滲溼類中成藥(參苓白朮丸、五苓膠囊等)聯合用藥。
血瘀溺毒證
治法：化瘀蠲毒
主方:桃紅四物湯合調胃承氣湯加減。
中成藥：蠲除溺毒類中成藥(腎康注射液、海昆腎喜膠囊、腎衰丸、尿毒清顆粒、腎衰康灌腸液等)與活血化瘀類中成藥聯合用藥。
血瘀水溼溺毒證
治法：化瘀利水蠲毒。
主方：桃紅四物湯合五苓散合調胃承氣湯加減。
中成藥：活血化瘀、滲溼利水、蠲除溺毒等三類中成藥聯合用藥
(二)兼挾證型的治療
慢性腎衰竭的病程中多兼挾熱毒證、溼熱證、氣滯證、痰阻證、飲停證等。晚期尤易出現溺毒凌心射肺，入血竄腦，動風閉竅之動風證、動血證、凌心肺證和傷神證等危重證候。多數兼挾證的出現，往往成為病勢急性進展，腎功能快速壞轉的一個重要因素。及時有效地治療兼挾證，有助於延緩腎衰竭的發展進程。
熱毒證：
治法：清熱解毒
主方：黃連解毒湯加減
中成藥：金蓮花膠囊、金蕎麥片、穿心蓮片、梔子金花丸等。
溼熱證：
治法：清熱利溼。
主方：四妙散加減。
中成藥：癃清片、熱淋清顆粒、八正膠囊、泌淋清膠囊、尿感寧顆粒、銀花泌炎靈顆粒等。
氣滯證：
治法：疏肝解鬱。
主方：四逆散加減。
中成藥：逍遙丸(水丸、大蜜丸、沖劑)、加味逍遙丸、 柴胡舒肝丸(散)、 越鞠丸(片) 等。
痰阻證：
治法：化痰利水。
主方：二陳湯加減。
中成藥：複方鮮竹瀝口服液、蛇膽陳皮片、蛇膽川貝口服液、牛黃蛇膽川貝口服液。
飲停證：
治法：瀉水逐飲。
方藥：已椒藶黃湯加減。
動風證：
治法：涼肝熄風。
主方：天麻鉤藤飲加減。
中成藥：天麻鉤藤顆粒 牛黃降壓丸、 清腦降壓片、 全天麻膠囊、 腦立清片、羚羊角膠囊等。
動血證：
治法：涼血解毒止血。
主方：犀角地黃湯加減。
中成藥：血尿安膠囊、水牛角濃縮粉、 水牛角解毒丸等。
犯心肺證：
治法：瀉肺逐水。
主方：葶藶大棗瀉肺湯加減。
中成藥：芪藶強心膠囊等。
傷神證：
治法：清開醒神。
中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、醒腦靜注射液等
