剖腹產疤痕妊娠的臨床管理

　　剖宮產瘢痕妊娠是嚴重威脅患者生命的特殊異位妊娠，一旦確診需要及時終止妊娠，但因剖宮產切口瘢痕肌層薄弱，缺乏收縮能力，同時妊娠後瘢痕周圍血管豐富迂曲充盈，血竇一旦開放，不能自行關閉，容易發生致命性大出血；目前文獻報道CSP 有三種不同形式，內生型（Ⅰ型）是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔生長，有繼續妊娠的可能，但常常至中、晚期發生胎盤植入及嚴重出血等併發症。外生型 (Ⅱ型)胚囊完全種植在瘢痕缺損處向漿膜外生長，並向膀胱及腹腔生長，孕早期即發生出血甚至子宮破裂，危險性極大。包塊型(Ⅲ型)主要表現為超聲子宮前壁下段可見囊實性或不規則無回聲區，局部肌層缺如或變薄，與正常肌層不清，局部血流信號豐富，可探及高速低阻血流頻譜，該類型多數是前兩種類型清宮或藥流術後失敗後殘留的妊娠組織繼續生長後形成的，超聲圖像容易和滋養細胞疾病混淆而導致誤診。
　　CSP鑑於其特殊的解剖部位與豐富的血流供應，手術容易發生致命的大出血，所以無論實施哪種手術方式，術前預處理對於保證手術安全性、提高療效和降低不良結局都至關重要。目前手術前預處理手段有MTX藥物治療以及子宮動脈栓塞術。MTX可以降低絨毛活性，抑制滋養細胞增生，減少局部血供，促進妊娠組織排出；子宮動脈栓塞術(UAE)可明確出血部位，栓塞雙側子宮動脈具有創傷小、止血迅速、確切、成功率高等特點，可明顯減少CSP出血的風險，降低失血性休克以及切除子宮的風險。
　　目前CSP治療方式不規範，手術治療方式包括清宮術、宮腔鏡手術及病灶切除術、甚至子宮切除術等，不同類型CSP可選擇不同的治療方式。內生型CSP是胚囊種植在前次剖宮產切口的瘢痕處，但整體朝向宮腔方向生長，可考慮行清宮術。但直接的負壓吸宮術容易發生難以控制的大出血，通常清宮術不作為初始的治療方案，對於內生型CSP經子宮動脈栓塞術後宮腔鏡下清宮術，必要時腹腔鏡監測下手術是較為安全、有效可靠的治療方式。藥物治療內生性CSP多數治療週期長，效果不確切的。
　　對於外生型CSP，由於妊娠囊深深種植在剖宮產切口瘢痕處肌層內，向漿膜外甚至膀胱方向生長，局部肌層變薄或缺如，周圍血運豐富。該型不適宜行清宮術或宮腔鏡手術，瘢痕處病灶切除+修補術是治療外生型CSP患者最佳的治療手段，手術切除瘢痕處病灶，同時可修補可能存在的小憩室，從而降低CSP的復發目前的腹腔鏡手術是微創，手術視野清晰，能有效達到該手術治療目的，創傷小，恢復快。
　　包塊型CSP是近年來認識的的一種比較獨特的瘢痕妊娠，該類型特點病灶廣泛，包塊大，血運豐富，血HCG值可以很低。剖宮產瘢痕妊娠的治療方式與臨床類型密切相關，而與HCG值無相關性，對於內生性瘢痕妊娠可考慮多種治療方式，各有利弊，具體結合患者自身需求及醫院的條件綜合考慮，但建議應在有急救處理的醫院治療；外生型和包塊型為兇險的瘢痕妊娠，臨床處理應謹慎，不適宜採用MTX藥物預處理和清宮術或宮腔鏡手術，這些治療方法不徹底以及子宮穿孔、二次手術風險明顯增加，故不能作為外生型和包塊型CSP治療的可推廣的手術方式；子宮動脈栓塞術預處理後行腹腔鏡下瘢痕病灶切除術是治療外生型、包塊型CSP較為確切的治療方式，能夠完全切除病灶，切除憩室或可能存在的微小憩室，修復瘢痕，減少再發風險，該手術創傷小，對腹腔的干預小，恢復快，但該手術需要腹腔鏡下縫合技術過關，並且如果遇到瘢痕部位粘連嚴重，解剖失常時，臨床處理有一定的難度，故對醫生的手術技巧要求高，需要有豐富經驗的高年資醫生操作。本研究也證實子宮動脈栓塞術適用於所有類型CSP患者的治療，其效果優於MTX治療，是目前首選的治療CSP行之有效的方法，認為是可以代替子宮切除控制盆腔出血的唯一方法。