宮頸癌篩查異常婦女的最新臨床管理指南介紹

　　2012指南對子宮頸細胞學檢查陰性但高危型HPV檢測陽性婦女的臨床處理方案進行了詳細規定，而且，明確規定了在子宮頸癌篩查中HPV檢測只能使用美國食品藥品管理局(FDA)批准的幾種方法。檢測低危型HPV對評估細胞學異常或子宮頸癌的防治沒有意義，所以不提倡檢測低危型HPV。出於對妊娠安全的考慮，針對子宮頸細胞學異常孕婦的臨床處理與一般人群有所不同。另外，年輕婦女HPV感染很常見，但大多數在1-2年內自行清除HPV，並且，25歲以下婦女子宮頸癌的發生率非常低，故2006年臨床處理指南設20歲及以下青少年女性為一特殊人群組，對其處理與一般人群不同；而2011年子宮頸癌篩查指南進一步建議對20歲及以下的女性不必要進行子宮頸癌篩查，所以2012臨床處理指南未涉及20歲及以下青少年女性人群，但將21～24歲婦女新列為一組特殊年輕人群，其相應的臨床處理有別於一般人群。
　　一、子宮頸細胞學異常女性的臨床處理
　　細胞學陰性，但缺乏ECJTZ成分
　　1、21～29歲婦女：推薦常規篩查，不推薦進行HPV檢測。
　　2、30歲及以上婦女：(1)最好進行HPV檢測。因為一些研究表明，HPV檢出率與是否存在EC／TZ成分無關，HPV檢測有助於預測發生子宮頸病變的危險。HPV檢測結果陰性，則推薦常規篩查；若陽性，則可選擇在12個月時進行細胞學+HPV共同檢測或是立即進行HPV基因分型；若HPVl6或18陽性，可進行陰道鏡檢查；若HPVl6或18陰性則12個月時重複共同檢測。(2)如果不進行HPV檢測，可選擇3年時重複細胞學檢查。
　　細胞學陰性伴HPV陽性
　　2012指南建議對30～65歲婦女最好的篩查辦法是共同檢測(細胞學+HPV)，所以會出現細胞學陰性而HPV陽性的狀況。這些婦女尤其是HPVl6和18陽性者以後發生CINⅢ的概率高於共同檢測結果為雙陰性者。對這些婦女的臨床處理2012指南列出兩種可選擇的方法：
　　1、在12個月時重複共同檢測。如果HPV仍然陽性或細胞學為ASCUS或以上，推薦陰道鏡檢查；如果雙陰性，則推薦在3年時重複共同檢測。
　　2、馬上進行HPV基因分型。如果HPVl6或18陽性，推薦陰道鏡檢查；如果HPVl6和18陰性，推薦在1年時重複共同檢測。
　　2012指南對ASCUS婦女的臨床處理如下：
　　1、最佳方案：反饋性HPV檢測。如果HPV檢測為陰性(無論是反饋性檢測或共同檢測)，推薦在3年時重複共同檢測。如果HPV檢測為陽性，推薦陰道鏡檢查。如果陰道鏡檢查未見CIN，在12個月時重複共同檢測。如果共同檢測雙陰性，在3年時恢復與年齡相對應的篩查。如果3年時所有檢查均為陰性，則可繼續常規篩查。
　　2、可選擇的方案：不進行HPV檢測，在1年時重複細胞學檢查。如果重複細胞學檢查結果陰性，則推薦恢復3年間期的細胞學篩查；如果重複細胞學檢查為ASCUS或以上結果，則推薦陰道鏡檢查。
　　3、2l～24歲婦女：最佳方案是在12個月時行單獨細胞學檢查。可選擇的方案是反饋性HPV檢測，如果反饋性檢測結果高危型HPV陽性，推薦在12個月時重複細胞學檢查。不推薦馬上進行陰道鏡檢查或重複HPV檢測。如果反饋性HPV檢測高危型陰性，推薦恢復常規3年間期的細胞學篩查。
　　4、65歲及以上的婦女：對絕經後婦女ASCUS的處理與一般人群基本相同。但是，65歲及以上婦女ASCUS伴HPV陰性時不應終止篩查，還應繼續監測。推薦在1年時複查，且最好的方案是共同檢測，但也可以選擇單獨細胞學檢查。
　　LSIL
　　1、一般人群：對未行HPV檢測或HPV陽性者，推薦陰道鏡檢查。如果共同檢測結果為細胞學LSIL而HPV陰性，最佳方案是在1年時重複共同檢測，可選擇的方案是直接進行陰道鏡檢查。若1年時共同檢測結果為非雙陰性，即細胞學ASCUS(或以上)和(或)HPV陽性，則推薦陰道鏡檢查；若1年時重複共同檢測結果為雙陰性，推薦在3年時再次進行共同檢測，如仍為雙陰性，則推薦常規篩查。
　　2、21～24歲婦女(含同年齡段的孕婦)：臨床資料表明，21～24歲LSIL婦女患CINⅢ的危險低於年齡較大的婦女，所以對此年齡組LSIL婦女，推薦12個月間期的細胞學複查，不推薦陰道鏡檢查。如果在12個月時細胞學複查為不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細胞(ASC-H)或HSIL，才推薦進一步陰道鏡檢查。如果在第24個月時細胞學複查為ASCUS或以上，也推薦陰道鏡檢查。如果連續2次複查均為陰性，則推薦恢復常規篩查。
　　3、孕婦(不包括2l～24歲的孕婦)：細胞學LSIL的孕婦，最佳的處理辦法是陰道鏡檢查，也可選擇在產後6周行陰道鏡檢查；不宜進行子宮頸管搔刮術(ECC)。對於細胞學、組織學或陰道鏡下未見可疑CIN II及以上病變的孕婦，則推薦產後隨訪，在妊娠期間不宜再次進行陰道鏡或細胞學檢查。
　　4、絕經後婦女：絕經後LSIL婦女的高危型HPV陽性率低於年輕LSIL婦女，所以臨床處理有所不同。針對絕經後LSIL婦女的臨床處理，2012指南與2006年指南相似，可選擇的處理方法有3種：(1)HPV檢測；(2)在6和12個月時重複細胞學檢查；(3)直接行陰道鏡檢查。如果HPV檢測為陰性或陰道鏡下未見CIN，推薦在12個月時重複細胞學檢查。如果HPV檢測為陽性或重複細胞學檢查為ASCUS及以上，則推薦進一步陰道鏡檢查。如果連續2次重複細胞學檢查均為陰性，則推薦恢復常規篩查。
　　ASC-H
　　ALTS研究結果表明，ASC-H婦女HPV陽性率為85％。KPNC最近的報道顯示，ASC-H婦女HPV陽性率為71％，5年隨訪結果CIN II及以上病變在HPV陽性組為38％，而HPV陰性組為9％。ASC-H婦女發生子宮頸癌的危險為2％。2001年、2006年和2012年3個版本的ASCCP指南對ASC-H的臨床處理方案都基本相同，即無論HPV結果如何，ASC-H婦女均應進行陰道鏡檢查，不推薦反饋性HPV檢測。但事實上美國許多醫院對ASC-H婦女常規選擇反饋性HPV檢測，作者認為對ASC-H婦女進行反饋性HPV檢測是必要的，部分HPV陰性患者可能不需要進行陰道鏡檢查。
　　HSIL
　　1、一般人群：2012指南對HSIL的一般人群處理方案與舊版指南相似，無論其HPV結果如何都要進行陰道鏡檢查。另1個可選擇的方案是直接行子宮頸環形電切術(LEEP)。不宜進行重複細胞學檢查或反饋性HPV檢測。如果陰道鏡檢查發現CINII及以上病變，則按相應的治療方案處理。
　　2、21～24歲婦女：對此年輕組HSIL婦女，推薦陰道鏡檢查，不宜立即進行LEEP。如果陰道鏡檢查發現CIN II及以上病變則按2012指南中對年輕婦女CIN的治療方案來處理。如果陰道鏡下活檢未見CIN lI及以上病變，可以隨診觀察，每間隔6個月進行陰道鏡和細胞學檢查直至24個月。在觀察期間如果陰道鏡改變似高級別病變或細胞學檢查為HSIL持續1年，則推薦活檢。如果細胞學HSIL持續24個月，但組織學活檢沒有發現CINⅡ及以上病變，則推薦診斷性子宮頸錐切或LEEP。如果陰道鏡檢查不滿意或發現CINⅡ或CINⅢ或不可以分級別的CIN病變，則推薦診斷性子宮頸錐切或LEEP。如果連續兩次細胞學陰性且陰道鏡檢查未見高級別病變的證據，可恢復常規篩查。
　　不典型腺細胞
　　子宮頸細胞學原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、不典型腺細胞(AGC)或良性腺細胞的診斷重複性很差，大多數AGC婦女隨訪結果為良性病變(包括息肉和化生性改變等)，但是10％～20％可見高級別病變。此外，大多數細胞學AGC相關的病變為鱗狀上皮病變，子宮頸AIS或浸潤性腺癌在AGC中所佔比例為1％～4％。作者認為，對AGC婦女進行反饋性HPV檢測對於子宮頸腺癌或AIS的患病風險評估有一定的作用，HPV陰性者罹患子宮頸腺癌或AIS的概率非常低。HPV檢測對識別患子宮內膜腺癌的危險沒有幫助。