肺氣腫的外科治療--肺部減壓手術的具體內容

1.手術適應症
理想的病人標準：僅由嚴重肺氣腫引起的一系列病理生理變化；病變的異質性分佈，有嚴重病變的區域可以切除；肺部過度膨脹。以下適應症是相對的，有待於進一步豐富和完善。
1.1 一般情況 （1）年齡<75歲；（2）營養狀況>70%標準體重；（3）戒菸>3個月；（4）康復後6分鐘步行距離>200米。
1.2 中重度肺氣腫 （1）明確診斷為非肺泡性肺氣腫，經嚴格藥物治療仍有嚴重呼吸困難。(2）FEV1<35%預測值，FEV1/FVC≤60%；DLCO<50%預測值。(3)臨床穩定>1個月。
113 肺部過度膨脹 (1)胸片顯示胸廓膨脹，膈肌低平。(2）RV>250%預測值，TCL>120%預測值，RV/TLC>60%。
114 病變異質性 CT和肺通氣和灌注成像顯示病變分佈高度異質性，病變區域嚴重。
2 , 手術禁忌症
以下禁忌症也是相對的。
2.1 肺部充氣不足或病變分佈均勻 （1）FEV1>50%預測值，RV<150%預測值，TLC<100%預測值。(2)病變分佈均勻。
2.2不宜手術或不能耐受（1）肺動脈高壓（收縮壓>45mmHg；平均壓>35mmHg）。(2)潑尼松>10mg/d與腎上腺皮質激素。(3)嚴重哮喘、支氣管擴張或有大量膿痰的慢性支氣管炎。 (4)不能耐受手術，如嚴重冠狀動脈疾病、極度消瘦等。
3.術前準備
3.1改善全身狀況，包括營養狀況、水和電解質平衡等。
3.2 如服用激素，減少劑量；必要時溶痰止咳，痰培養+藥敏。
3.3 康復訓練，包括必要的宣洩、四肢運動鍛鍊、呼吸訓練（如縮唇呼吸、深咳嗽等）、清理氣道（如體位引流）等，一般6～8周。訓練後複查肺功能和6min步行試驗。
4.手術方法
4.1 切口 常規選擇胸腔鏡手術切口，另外有少量的小切口；有些是胸骨正中切口。
4.2 手術材料 常用內窺鏡縫合切口，有的用開放式縫合切口，常規加用牛心包片。
4.3 手術操作
4.3.1 麻醉 全身麻醉，雙腔管插管，常規留置硬膜外管。
4.3.2 體位 胸腔鏡下肺部減壓術，術後取側臥位，病變側較重，然後換位；胸骨正中切口，仰臥位。
4.3.3 切口 胸腔鏡手術採用4個套管切口，胸骨正中切口與常規手術相同，通常在腋窩中線做小切口。
4.3.4 切除組織的定位 解剖學定位。HRCT+薄片；功能定位：肺部通氣和灌注成像。術中定位：直接觀察和探查持續充氣的肺部氣腫組織。
4.3.5 上葉肺減壓術 右側減壓手術從肺前緣附近水平開始，左側減壓手術從上、下舌段交界處開始，切除線向後、向側延伸，穿過肺尖，終止於斜裂的上端，整個邊緣呈"∩"形。
4.3.6 下葉肺減容手術 首先切斷下肺韌帶，切除線從下葉前基底段開始，向後上方繞過下葉基底至背側段的頂部。然而，下葉減壓多為不規則的。
4.3.7 術中注意事項 切除的肺組織約佔一側肺體積的20%-30%，切開時應避開葉間裂隙，切緣應儘量接近胸廓形狀。