自發性氣胸的治療進展

　　自發性氣胸的治療方法有多種，包括保守治療、胸膜腔穿刺抽氣、胸膜腔閉式引流、胸膜腔閉鎖術、手術等。應根據病情選擇不同的治療方法，強調個體化。
　　（一）吸氧
　　吸氧狀態下，胸腔腔積氣的吸收率是不吸氧吸收率的3~4倍（不吸氧氣胸每天的吸收率約為1.25％），氣胸量大時吸收率增加更明顯。因為吸氧提高了胸膜腔和組織之間氣體的氣體壓力梯度，在促進氮氣吸收同時,也促進了胸腔內其它氣體的吸收。另外，發生氣胸後可伴有通氣/灌注比例失調,解剖分流和死腔，而且在施行引流術後通氣灌注比例可暫時發生惡化，需30~90min後才改善，更強調吸氧治療的必要性。因此吸氧應成為氣胸治療的基本措施,通常吸氧量為3L/min。
　　（二）單純觀察
　　氣胸量<20％、無呼吸困難的小量氣胸可單純觀察待其自行吸收。促進氣胸吸收可給予短波透熱法治療，短波透熱療法是一種治療小量自發性氣胸的有效選擇。該法可增加局部組織溫度和血流，增加胸膜毛細血管血流可以促進胸膜內空氣的吸收。另一方面根據分子生物學原理，氣體的壓力與它的溫度成正比，因此胸腔熱力供給引起胸膜內空氣溫度的增加，進而胸腔內壓力增加，並可以增加胸腔和胸腔毛細血管的壓差，促進氣體吸收。研究表明胸腔內氣體平均吸收率可增加2倍，縮短了治療的療程。通常採用超短波透熱療法，每次25 min，1/d，6次為一療程。
　　（三）單純抽氣
　　如果氣胸量大於20％，或雖然氣胸量不到20％但患者症狀明顯，或經休息和觀察氣胸延遲吸收，均應予以胸腔穿刺抽氣。經局部消毒和麻醉後，在鎖骨中線線第二肋間置入一小號導管，與三通接頭相連接，進行抽氣，直至不能抽出氣體或發生突然咳嗽時停止。與氣胸機連接抽氣可進行胸腔測壓，準確記錄抽氣量，當胸膜腔壓力降至-2~-4cmh2o時停止。術畢拔出導管。其優點是簡單和費用低廉。不足之處是不能防止氣胸復發。抽氣治療失敗者應安置胸管治療。
　　（四）胸管閉式引流術
　　胸管閉式引流術簡單易行，適用於經單純抽氣治療失敗的原發性自發性氣胸（psp）和絕大部分繼發性自發性氣胸（ssp）患者，是目前治療各種氣胸最常用的方法。
　　在安置胸管後，可與雙瓶封閉連接作持續引流，若系ssp，特別是繼發於COPD者，可在術後20~30min即開始逐步施以負壓，通常為3~17cmh2o，甚至至25cmh2o。具體負壓大小應根據實施效果決定。觀察氣泡判斷漏氣情況，在氣泡消失後停止吸引並閉管觀察24h，胸片複查若無氣胸，觀察1天出院。若引流5~7天后氣胸仍存在，可施行手術或經胸腔鏡噴灑滑石粉治療。也有人認為引流後持續漏氣時間>48h，不論是psp或ssp，延長胸管引流和吸引時間也很難使漏氣停止。因此，在胸管引流48~72h後漏氣仍未停止，即應採取更為積極的治療措施。
　　（五）胸膜硬化治療(胸膜粘著術)
　　女性，瘦長男性和吸菸者的氣胸複發率高。近年主張在漏氣停止，肺復張後經胸管注入化學藥物以防止高危病例的氣胸復發。除非存在較大量氣體可能阻礙藥液自由分佈，注藥後是否轉動體位並不影響藥液在胸腔內的分佈。選擇藥物時需注意藥效，應用途徑和毒性反應。
　　近年治療氣胸時，滑石粉有取代四環素的趨勢，據綜合分析，預防氣胸或胸水復發有效率高達91％。不良反應包括髮熱(69％)，胸痛(嚴重程度不一)和膿胸(3％~11％)。常用劑量為每次5克，以乾粉噴灑或混懸劑注入胸腔的療效相同。劑量過大可能引起急性呼吸窘迫綜合徵(ards)，肺大皰直徑>2cm的治療失敗率較高。若病情並不限制使用小口徑胸管，經小口徑胸管進行胸膜粘著術的療效與大口徑胸管相同。
　　（六）手術治療
　　常規剖胸手術或胸腔鏡肺大泡切除術結合胸膜機械性磨擦或胸膜剝離術或滑石粉胸膜腔噴灑是預防自發性氣胸（sp）復發的主要手段。適應徵包括：持續漏氣；複發性氣胸；自發性二側氣胸；首次發生氣胸，但從事高危職業的患者，如潛水員或飛行員。
　　胸腔鏡下消除大皰的方法包括：電凝，激光，縫合結紮，內鏡下切割縫合等。通過機械磨擦，填塞可溶性或不可溶性網狀物，注入藥物或滑石粉促使胸膜硬化預防復發。與剖胸術比較，胸腔鏡手術治療的優點包括：肺復張更快，術後發生肺功能不全的危險性減少，疼痛減輕，住院時間縮短。
　　用剖胸術或VATS治療持續漏氣≥5天sp的前瞻性研究表明，不論是psp還是ssp的手術時間，VATS均>剖胸術。剖胸術組術後肺功能損失較明顯，但術後嗎啡使用量，胸管引流和住院時間，氣胸複發率和死亡率二組均無顯著差異。治療失敗率VATS組和剖胸術組分別為13％(4/30例)和3.3％(1/30例)，均系ssp患者；15個月後氣胸複發率分別為6.7％和3.3％。因此認為VATS僅治療psp的效果優於剖胸術，而治療ssp的可靠性不足，只對不能耐受剖胸手術的患者可能有益。
　　平均隨訪時間為4年的研究表明，經剖胸術結合機械胸膜剝離術(肺尖和全部)和大皰切除術治療後的氣胸複發率<1％。223例手術的嚴重併發徵為3.8％,包括死亡3例，均系接受全胸膜剝離術的病例，呼吸衰竭4例，大出血2例。原發疾病為COPD的患者併發徵的危險性顯著增加。