如何識別肝癌？

　　概述
　　肝癌分原發性和繼發性兩種，原發性肝癌指原發於肝臟的惡性腫瘤，繼發性肝癌系由於其它臟器的腫瘤經血液、淋巴或直接侵襲到肝臟所致。我們常說的肝癌多指原發性肝癌，它是我國常見惡性腫瘤之一。我國肝癌發病率居世界首位，死亡率在惡性腫瘤中居第三位，僅次於胃癌和食管癌，目前仍是威脅我國人民身體健康的嚴重疾病。本病可發生於任何年齡，以40-49歲為多，男女之比為3-5：1。
　　病因及預防
　　原發性肝癌的病因至今尚未確定。多認為與多種因素綜合作用有關：
　　1、乙型肝炎病毒(hbv)以及肝硬化：我國肝癌病例90％以上感染過hbv，肝癌病人中慢性乙型肝炎感染比對照組高10～20倍以上。有關hbv的指標愈強，發生肝癌的危險性愈高。慢性乙型肝炎與肝硬化有關，80％(60～90％)的肝癌發生在肝硬化的基礎上，其中大部分是肝炎後肝硬化。
　　預防措施：母嬰垂直傳遞以及0～5歲患乙型肝炎，可能是乙型肝炎病毒攜帶狀態永久存在的主要原因。故在高發區和有條件的城市，新生兒和易感人群均應接種乙肝疫苗。亦應考慮到多種肝炎病毒的參與以及病毒變種等而不宜單獨依賴一種措施。近年報道，丙型肝炎病毒(hcv)與100％的肝癌發病有關，今後丙型肝炎的預防將成為現實問題；此外，還需注意輸血、注射、針灸、修面等乙型和丙型肝炎的傳播途徑。接受透析者、血友病患者、hbsag攜帶者的配偶、醫務工作者，特別是接觸血液和血液製品者亦屬高危人群。
　　2、黃麴黴毒素：黃麴黴素b1(afb1)是肝臟強烈的化學致癌物，可能是人類肝癌的始動因子或促進因子，與hbv有協同致癌作用。啟東高發區10％的居民食入黃麴黴毒素(來源於溫溼地帶的玉米與花生)要比北京居民高出10～100倍。
　　預防措施：防止糧食黴變，嚴格衛生管理，防止食入afb。除去或清洗黴變糧食，高發區應減少玉米、花生的攝入，提倡飲用綠茶，以阻止afb誘發肝癌。
　　3、飲水汙染與肝癌關係值得重視：湖泊塘溝中有許多有機致癌促癌物，還有一種容易生長的藍綠藻，其對肝臟的毒性作用被確定為肝癌的又一危險因素，深入研究有可能提示飲水與肝癌的奧秘。
　　預防措施：改善水質，注意飲水衛生，特別是高發區和工業汙染嚴重的地區。農村宜飲用活水、井水，城市宜改用汙染少的水源作自來水。
　　另外, 肝癌的發生還可能與寄生蟲感染、某些微量元素缺乏、遺傳因素和嗜酒等因素有關。
　　肝癌最常見的症狀及體徵
　　絕大多數中晚期肝癌患者以肝區疼痛為首發症狀，發生率超過50％ 。肝區疼痛一般位於右肋部或劍突下，疼痛性質為間歇性或持續性隱痛。鈍痛或刺痛，疼痛前一段時間內，患者可感到右上腹不適。疼痛可時輕時重或短期自行緩解。疼痛產生的原因主要是腫瘤迅速增大，壓迫肝包膜，產生牽拉痛，也可因腫瘤的壞死物刺激肝包膜所致。
　　少數患者自發地或於肝穿刺後突然出現肝區劇烈疼痛，多是由於位於肝臟表面的癌結節破裂出血所致。若同時伴有血壓下降、休克的表現，腹腔穿刺有血性液體，則說明癌結節破裂出血嚴重。遇此情況需緊急搶救。若無上述伴發症狀，疼痛較為侷限，則表明出血位於肝包膜下。疼痛可因腫瘤生長的部位不同而有所變化，位於左葉的腫瘤，常引起中上腹疼痛；位於右葉的腫瘤，疼痛在右季肋部；腫瘤累及橫隔時，疼痛放射至右肩或右背部，易被誤認為肩關節炎；腫瘤位於右葉後段時，有時可引起腰痛；腫瘤位於肝實質深部者，一般很少感到疼痛。
　　有些患者由於腫瘤較大，中心發生壞死可能出現發熱，類似感染。還可以出現貧血、低蛋白血癥等。有時也發生一些全身代謝性改變，如低血糖、紅細胞增多、高鈣血癥和高脂血症。
　　肝癌的症狀在早期很不明顯，甚至患者在患病後較長時間毫無感覺，待病情發展到一定程度才會逐步產生一些肝區疼痛、食慾下降、疲乏無力、日漸消瘦等症狀。由於肝癌大多發生在慢性肝炎、肝硬化的基礎上，這些症狀往往被患者甚至某些醫務人員誤認為是肝炎、肝硬化的表現而延誤了進一步檢查，以致貽誤了治療時機。直到晚期病人出現黃疸、腹水、嘔血、昏迷等才發現肝癌的情況不在少數。因此，對於既往有慢性乙型肝炎、肝硬化病史，近來有右上腹不適、食慾減退、消瘦、乏力症狀者，應高度警惕肝癌的可能，儘早檢查，以免延誤治療。
　　進行性肝腫大是肝癌最常見的體徵，許多患者就因自己捫及上腹部腫塊前就診。部分瀰漫性肝癌患者的肝癌可不腫大。癌腫位於肝右葉近隔面時，可使隔肌上抬，活動受限，肝上界上移，但腫塊不易被捫及；癌腫位於有葉下段時，常可直接捫及腫塊；腫塊位於左葉時，可在劍突下們及腫塊。觸診時肝臟質地較為堅硬，表面不光滑，有或無結節感，肝邊緣較為銳利。少數較大的腫塊發生液化壞死時腫塊質地變軟。但體格檢查的結果常無特異性，很難與肝硬化時的肝臟腫大鑒別。
　　輔助檢查
　　血清甲胎蛋白是診斷肝癌除病理檢查外最特異的指標。甲胎蛋白是出生後很快消失的一種胎球蛋白,在成人血清中出現說明肝細胞分化不全,因此最常發生於肝細胞癌.其值＞400μg/L是肝細胞癌的典型表現,其他情況下,除一種很少見的腫瘤睪丸畸胎瘤外,甲胎蛋白很少＞400μg/L。甲胎蛋白的值較低時,其特異性較差,在肝細胞再生(如肝炎)時亦可出現.在HBV高發區,大多數肝細胞癌最終出現顯著升高的甲胎蛋白水平,儘管其早期常正常；在低發區高水平的甲胎蛋白較少見。近年來發現肝癌還含有一種酸性的異鐵蛋白，稱為癌胚異鐵蛋白，可能有助於早期診斷。故血清鐵蛋白測定可作為療效監測手段之一，特別是對AFP陰性的患者尤有意義。另外，癌胚抗原（CEA）、糖蛋白19-9（CA19-9），血清去γ-羧基凝血酶原(一種凝血酶原前體)水平升高也可作為肝癌的生化標誌,但尚需更多的資料證實其臨床價值。
　　腹部超聲波,CT和MRI是重要的診斷方法,有時可診斷出尚無臨床症狀的肝癌患者。B型超聲可測出1釐米以上的肝癌，對早期定位診斷甚有價值。已成為篩查和早期診斷的主要手段之一。在HBV流行區對慢性乙肝病毒攜帶者進行超聲波篩查以監測肝癌的發生。在已患有肝硬化的病例,掃描的價值不大,因為其結果很難解釋。肝血管造影常可提示腫瘤的特徵,如果高度懷疑肝癌,可考慮作此檢查。準備手術治療時肝血管造影還可明確肝血管的解剖結構。
　　肝活檢可證實診斷,陽性率很高,特別是在超聲波引導下進行肝活檢陽性率更高。肝活檢的危險性一般較小,但如果腫瘤大部切呈血管性或壞死性,其危險性則有所增加。
　　治療
　　手術治療是目前治療肝癌最為有效的方法。早期肝癌手術切除後一年生存率達80％以上，五年生存率達50％以上。如在術後輔以綜合性治療，可以獲得更好的效果。
　　動脈栓塞化療是遇過導管向腫瘤營養血管內注入栓塞物和抗癌藥使通過腫瘤的血流中斷， 栓塞區域抗癌藥濃度高，使腫瘤縮小或消失。是目前非手術方法中的首選方案。
　　放射治療對原發發性肝癌有縮小癌塊、緩解症狀，延長生命的作用，主要適用於全身情況尚好、肝功正常、腫塊侷限又不能切除的病例。
　　化學藥物治療、聯合化療，目前由於肝癌對化療不敏感，因此全身化療不是肝癌治療的主要手段，尋找更有效力和更合理的聯合化療方法，是今後肝癌治療的研究課題之一。
　　肝動脈插管化療：因為肝癌的血供90％來自肝動脈，肝動脈內灌注過化療藥物使腫瘤局部藥物濃度更高，從而大大提高藥物殺傷癌細胞的作用，而目全身副作用小。
　　近年來，射頻消融、微波固化、超聲聚焦刀、腫瘤無水乙醇注射等局部治療手段應用越來越廣泛。局部治療安全、對病人影響小，對於小於5釐米的小肝癌甚至與手術切除療效相當。
　　此外肝癌的治療還有生物治療，冷凍治療，微波治療，激光治療以及肝臟移植等。