特納氏綜合徵的診斷

　　患兒，女，11歲6月，於2007年2月26日在我院門診就診。
　　一、接診時家長主訴：自幼身材矮小。
　　二、病史詢問
　　對於主訴身材矮小的患兒首先應當確定其是否為真正的矮小。如果患兒的身高低於同年齡同性別兒童身高的第3百分位線，則需要對其生長激素和甲狀腺功能等進行檢查。而對於女性患兒，還需要進行染色體檢查，除外染色體異常所致矮小。北京兒童醫院內分泌遺傳代謝中心李文京
　　（一）進一步詢問內容及目的：
　　1、詢問家長有無患兒近年的生長記錄，以便於確定患兒的生長速度。如果家長不能提供上述記錄可以問家長患兒買一身衣服是穿一年就小了，還是可以穿兩年都沒有問題。正常兒童生長髮育過程中，一身衣服很少可以穿兩年。
　　2、詢問患兒智力發育情況。如果是生長激素缺乏所致身材矮小，患兒的智力發育是正常的。如果是甲狀腺功能低減或先天卵巢發育不全綜合徵（Turner綜合徵，TS），患兒可以有不同程度的智力落後。
　　3、如果是較大年齡的女性患兒，應注意其有無第二性徵青春期發育。
　　4、患兒出生時情況，是否為早產或低出生體重兒。
　　5、 詢問患兒有無嚴重心臟、肝臟和腎臟等重要臟器的患病史和功能異常。
　　6、患兒父母身高，協助診斷是否為家族性身矮。家族中是否有類似患兒。
　　7、 母孕期有無異常，如孕早期患病史，先兆流產史，放射等毒物接觸史。
　　（二）詢問結果（病史）：
　　患兒為足月順產，出生體重未稱，但外觀同正常兒。1歲以後，發現患兒行走晚於同齡兒，1歲半才會走路。智力發育接近同齡兒，可以適應正常學習。沒有患兒近年的生長速度記錄，但是患兒一身衣服通常可以穿兩年。目前尚無青春期發育徵象。
　　本患兒為第一胎第一產，足月順產，母孕期順利，無患病史。其妹，5歲，現身高110cm。
　　無嚴重心肺肝腎疾病病史。患兒父母身高均正常。
　　詢問結果（病史）分析： ①患兒生長髮育落後，身高低於同年齡同性別身高第三百分位線，說明患兒身材矮小診斷成立；②目前沒有青春期發育徵象，說明其沒有青春期發育，對於處於青春發青春發育期身矮的女孩，應注意其是否為先天卵巢發育不全綜合徵；③沒有嚴重疾病患病史，除外嚴重疾病所致生長髮育落後；④患兒妹妹生長髮育正常； ⑤患兒父母身高均正常，可以除外家族性身矮。⑥患兒足月出生，出生時情況大致正常，可以除外早產兒或低出生體重所致身材矮小。
　　三、體格檢查
　　（一）初步體格檢查內容及目的：
　　準確測量身高，協助評價患兒是否屬於身材矮小；上下部量，以確定患兒是否身材勻稱；有無特殊面容和體徵，青春期發育情況，協助診斷TS或甲狀腺功能低減等。
　　（二）體格檢查結果：
　　身高128、5cm，坐高70cm，指間距126cm，體重36、5kg。身高低於同年齡同性別身高第三百分位線，神志清，精神反應可，身矮偏胖體型，沒有明顯粘液水腫面容，頭髮際低，耳位大致正常，頸蹼（＋），胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，心音有力，無雜音，腹部肝脾未觸及腫大，肘外翻（＋），神經系統檢查未見異常。雙側乳房TannerⅠ期，外生殖器陰毛TannerⅠ期。
　　四、門診及外院檢查結果：
　　骨齡：11歲。
　　子宮、卵巢超聲示：子宮較同齡兒小，雙側卵巢內呈條索狀。
　　生長激素運動試驗：前2、2ng/mL，後7、6ng/mL
　　胰島素樣生長因子－1  367、1ng/mL，胰島素樣生長因子結合蛋白－3  3998ng/mL
　　性四項：促濾泡成熟激素 59、2mIU/mL，促黃體生成激素18、3mIU/mL，雌二醇19、6pg/mL，睪酮27、6ng/dL。
　　甲功五項：T3 199ng/dL，T4 9、4ug/dL，TSH 1、8uIU/mL，FT3 6、7pmol/L，FT4 21、7pmol/L。
　　體格及目前檢查結果分析：①患兒身高低於同年齡同性別正常兒童身高的3百分位線，身材矮小診斷成立；②生長激素運動試驗峰值<10ng/mL，可能存在生長激素部分缺乏；但是運動試驗只是過篩試驗，且患兒骨齡正常，是否診斷為生長激素缺乏，有待於藥物刺激的生長激素刺激試驗；③體格檢查可見頭髮際低，頸蹼，胸廓外形呈桶狀，乳距增寬，肘外翻等體徵，沒有第二性徵發育徵象，提示是否為TS；④盆腔B超提示子宮發育落後，卵巢發育不良，應該考慮是否存在TS；⑤沒有明顯的粘液水腫面容，甲狀腺功能正常，可以除外甲狀腺功能低減所致身材矮小；⑥性激素檢查：促性腺激素明顯升高，而外周激素均無明顯升高。
　　五、初步診斷：
　　身材矮小原因待查：①先天性卵巢發育不全綜合徵（TS）；②生長激素缺乏？
　　六、進一步實驗室
　　（一）進一步檢查內容與目的
　　1、染色體檢查，以確定是否為染色體異常所致身材矮小。
　　2、住院做藥物刺激的生長激素刺激試驗。
　　3、頭顱MRI檢查，以除外中樞神經系統病變所致身材矮小。
　　（二）檢查結果：
　　1、染色體核型：45，X/46，X，r（X）；
　　2、頭部MRI檢查未見異常；
　　3、因家長拒絕住院檢查，故暫時未做生長激素刺激試驗。
　　實驗室檢查結果分析：染色體核型異常。染色體核型為嵌合型，45，X與46，X,，r(X)，嵌合。
　　根據檢查結果，進一步明確或除外的疾病：①染色體核型異常，可以診斷為先天性卵巢發育不全綜合徵；②患兒生長激素運動刺激試驗峰值沒有達到10ng/mL，但是患兒骨齡與時間年齡相符合，不支持診斷生長激素缺乏所致身材矮小，故需要進一步做確診的刺激試驗協助診斷，除外生長激素缺乏症。
　　七、下一步檢查內容與目的：
　　TS患兒可以合併先天性心臟病、腎臟先天發育畸形，以及其他異常包括代謝、免疫、消化、神經精神等系統異常，如肥胖、特發性高血壓、糖耐量異常甲狀腺病、骨質疏鬆、中耳炎、傳導性耳聾、結腸炎等。本患兒體形偏胖，可能與TS有關。為確定患兒是否有合併症的存在，需要做糖耐量檢測除外糖耐量異常，拍骨骼X線片，以除外有無骨質疏鬆，對患兒的聽力等五官科情況進行檢查，除外耳聾等情況。如果家長同意，需要住院做生長激素刺激試驗，除外生長激素缺乏症。
　　八、診斷：先天卵巢發育不全綜合徵
　　根據本患兒的臨床體徵和染色體的檢查結果，TS診斷成立。
　　九、治療
　　TS的治療目的是改善患兒成年期最終身高，矯正軀體畸形，誘導和維持第二性徵，以及模擬人工週期。促進生長使用大劑量的生長激素治療。目前的推薦劑量為0、15U/(kg、d)。雌激素替代治療待患兒年齡達到13歲，骨齡超過11歲可以開始雌激素替代治療。
　　本患兒診斷明確後，加用生長激素5U/天，每晚睡前皮下注射。用藥半年後身高增長4、5cm。尚未開始雌激素替代治療。
　　十、有關Turner綜合徵
　　TS又稱為先天性卵巢發育不全綜合徵，是由於全部或部分體細胞中一條X染色體完全或部分缺失所致。TS最典型的臨川表現為身材矮小，缺乏第二性徵發育，特殊的軀體特徵，有時伴有不同程度的智力低下。
　　（一）臨床表現
　　1、身材矮小，部分病人伴不同程度的智力低下。嵌和型患兒的生長落後程度表現不一。
　　2、 女性表型，性腺發育不全。通常表現為至外陰呈幼稚型；青春期發育年齡無第二性症發育的表現，乳房不發育，無陰毛和腋毛，原發性無月經初潮。
　　3、 本病有特徵性的軀體畸形，常見頸蹼，盾狀胸，乳距增寬，乳頭髮育不良，肘外翻；第四、五掌骨和／或蹠骨短而彎曲，上頜和顎弓窄，下頜小，內眥贅皮，低耳位，後髮際低等。
　　4、 可合併內分泌代謝、免疫、消化和神經等系統症狀和體徵，如糖尿病，甲狀腺病，肥胖；偶見特發性高血壓，類風溼等。
　　5、 其它畸形：先天性心臟病，主要是二尖瓣，主動脈瓣和主動脈縮窄；先天性泌尿系統畸形，如，馬蹄腎等；新生兒期可見手，足背淋巴性水腫；上頜（顎）窄，下頜相對小，內眥贅皮，耳位低，耳畸形，後髮際低，皮膚色素痣等。
　　（二）、輔助檢查
　　1、 染色體核型分析為確診試驗，可有多種核型表現：
　　(1)45,XO最多見；(2) 45,XO/46,XX；(3) 45,XO/46,XY；45,XO/47XXX等；(4) 等臂X染色體或部分缺失的X染色體。口腔粘膜塗片查X染色質（Barr 小體，X小體）可做為篩選，已很少採用。
　　2、青春期血清LH,FSH明顯增高，而E2水平低下
　　3、盆腔B超：卵巢呈條索狀或囊狀，子宮幼稚型或發育不良。
　　4、其他異常的相關檢查，如心臟B超，腎臟超聲檢查，甲狀腺功能必要時進行糖耐量，甲狀腺功能和聽力等檢查。
　　治療為促進生長和雌激素替代治療維持女性性徵。
　　點評：TS在活產女嬰中的發病率為1/2000-2500。身材矮小是兒科內分泌門診最常見的主訴，對女性矮小的患兒是否為TS應引起足夠重視，常規檢測染色體核型。TS患兒達到成年時可能沒有正常的生育功能，實際預後則依據染色體核型異常的不同和併發症的情況有很大不同。改善表觀是最主要的治療目的。