直腸陰道瘻是直腸與陰道之間有管道相交通，致使腸道內氣體、分泌物或糞便自陰道而出。屬中醫外科“陰吹”、“陰蝕”、等範疇。直腸陰道瘻在肛腸外科的治療中是屬於比較棘手的問題。直腸陰道瘻的治療方法較多，有的過於複雜，護理難度大，治療費用較高，病人難以接受。近10年來，我們採用經會陰修補治療中、低位直腸陰道瘻，獲得了較好的效果。
現介紹如下：
一、資料與方法
1、一般資料
自1996年至2005年，我們採用經會陰修補治療直腸陰道瘻15例，平均年齡28歲（20～74歲），瘻管直徑最大75px；最小37.5px；其中有10例自幼發病，但原因不明；1例系老年人，因糞便嵌塞，行指診導便損傷所致。另4例中有2例直腸癌及1例宮頸癌手術並放療後患者。就診前平均修補3次。所有病人術前均作直腸指檢、直腸鏡、結腸造影及瘻管邊緣組織病理檢查。術後門診或電話隨訪。
2、適應症：為單純性中、低位直腸陰道瘻。
3、禁忌症： 局部或儲袋有急性炎症；放療、新生物或直腸克羅恩病引起的直腸陰道瘻。
4、方法
經會陰修補直腸陰道瘻。
①術前常規腸道準備（與直腸癌準備相同），採用連續硬膜外麻醉，取截石位，常規消毒鋪巾，陰道直腸分別放置碘 伏紗布三次，每次擱置3分鐘。
②1％利多卡因或生理鹽水與副腎素配置成1：5000溶液作瘻口周圍及直腸陰道膈黏膜下浸潤，以減少出血。
③用刀在肛門與前陰之間作弧形切口，在直腸與陰道之間銳性潛行分離直至直腸陰道瘻口，並切除全部上皮化管壁組織。
④先用0號絲線間斷縫合直腸缺損後再行間斷內翻縫合。
⑤用1號絲線間斷縫合提肛肌用以加固。
⑥用3-0 EthiconVicryl可吸收縫線間斷縫合陰道後壁。
⑦若有儲袋時剝離其壁，並將其腔全層縫合關閉。
⑧直腸陰道之間放置皮片另戳口引流並固定後，用碘伏紗布外敷會陰創面上3～5次，每次擱置3分鐘，然後用4號絲線間斷縫合會陰傷口，外用紗布覆蓋固定。
⑨陰道內放置幹紗布，直腸內放置橡膠管接無菌袋引流，並注意固定。
⑩術後每日用中藥祛毒湯煎後坐浴，每日2次，以清熱解毒，活血化瘀，消腫止痛；更換陰道內紗布1～2次，以儘量保持乾燥；直腸內放置洗必泰痔瘡栓每日1粒；禁食5~7天，並給予支持療法及有效的抗生素治療；控便7～10天；皮片一般24小時後撤掉，直腸內放置的膠管一般3～5天后撤掉，會陰傷口每日換藥至愈，１周拆線。
５、結果
本組病人除腫瘤並放療及克羅恩病所致者，餘均Ⅰ期癒合。平均住院日９天（７～１３天），平均隨訪２４個月（1２～30個月）。在隨訪期間，未發現復發病例，成功率為73％。根據Parks肛門失禁分級系統，對本組痊癒病人術後肛門功能進行評價，無肛門失禁發生。術後痊癒病人滿意度100％[5]。術後胃腸生活質量指數有顯著改善[6]。
二、討論
直腸陰道瘻國外有統計其發病率佔肛瘻的5％以下。發病因素有先天和後天兩種。先天因素多由於肛門直腸發育不全，直腸異常開口於陰道所致，先天性直腸陰道瘻有報告約佔12％。；
後天因素有：
①感染（克羅恩病、肛周膿腫、Bartholin腺感染、憩室炎、淋巴肉芽腫venereum、HIV潰瘍、結核等）；
②外傷（文獻報告產傷引起的直腸陰道瘻佔11~20％，系分娩過程中會陰部外陰側切或撕裂是導致直腸陰道瘻最常見因素，其次為暴力及粗暴性交、創傷等）；
③腫瘤侵潤（包括直腸與婦科）；
④治療期間的併發症如子宮切除術、低位前切除術、肛門直腸手術及盆腔放射治療等所致。
在診斷方面凡氣體或大便自陰道排出者即應懷疑瘻的存在。
①確定病因：詳細詢問病史可協助尋找病因，需記載病人的控便狀態。
②確定瘻的存在：低位、大的瘻於體檢時可發現，小的瘻需要藉助其他檢查，如亞甲蘭染色檢查能確定瘻的存在，方法是病人取截石位，在陰道內放入棉塞後，直腸內注入亞甲蘭1ml加1％過氧化氫溶液39ml，然後取出棉塞觀察其染色情況；陰道造影對發現高位瘻可有幫助。
③排糞造影可確定大的瘻口位置及肛門括約肌的功能；
④括約肌檢查應成為每一直腸陰道瘻患者診斷之必要步驟，尤其是產傷所致直腸陰道瘻者，排便失禁可能由括約肌損傷引起。再者，排便失禁症狀可被瘻所掩蓋。因此，體檢及肛腸生理檢查（包括直腸內超聲、直腸測壓及陰部神經電位）對揭示隱性損傷及制定外科修補方案頗為重要。
⑤直腸鏡檢查不但能確定直腸陰道瘻也可以觀察直腸黏膜。對有、無病變的瘻口邊緣黏膜均作活檢，以確定直腸陰道瘻的原因。
根據病因、瘻口大小和部位，將直腸陰道瘻分成低位和高位，單純性和複雜性等。
低位直腸陰道瘻的直腸側開口位於或略高於齒線，陰道側開口位於陰唇繫帶裡；高位瘻則指直腸陰道瘻的陰道側開口接近或在宮頸後方者。中位瘻為介於低位瘻與高位瘻之間。單純瘻是那些低位及由創傷、感染引起者；複雜瘻則是高位、直徑大，由放療、腫瘤、炎性腸病引起者或復發瘻。對於中低位單純直腸陰道瘻的治療有許多手術入路包括經肛門修補、經陰道修補、經會陰修補、經括約肌修補（York和Mason）、經肛推移瓣修補、經腹修補以及組織移植、補片等方法。總的認為直腸陰道瘻不應行單純瘻管切除術或切開，切開會陰會造成一定程度的肛門失禁；許多外科醫師和所有的婦科醫師都傾向於經陰道修補治療直腸陰道瘻。但由於直腸側存在高壓區，如果瘻管在直腸內的開口未能完全閉合，那麼無論在陰道內進行多麼仔細的操作，失敗是必然的；經括約肌修補、經肛推移瓣修補、經腹修補以及組織移植、補片等方法的操作難度大，要求條件較高，併發症多，費用支出多，病人尤其是農村病人接受能力低。
根據多年來的臨床經驗我們認為：
①經會陰修補治療直腸陰道瘻具有對基礎設施條件要求不高，而且創傷小、恢復快、費用低、更適合於在農村基層醫院推廣。
②經會陰修補時，可將提肛肌拉攏，即減少了局部張力，又改善了局部的血液循環，從而提高了修補創面的癒合能力。
③不需切斷括約肌、避免了鎖眼畸形、肛門失禁、而且不需要做保護性造口。
④經會陰修補，可以同時將缺損的括約肌進行修補，減少了多切口帶來的併發症。
⑤經會陰修補，可在徹底分離直腸與陰道瘻口的同時，又對直腸與陰道分別進行了修補，省去在術中還要將病人翻身的繁瑣。
⑥術後直腸內放置的橡膠管可以將腸道內的氣體和液體引流至體外，從而也減少了直腸內高壓影響修補創面的癒合。但對局部或儲袋有急性炎症；放療、新生物或直腸克羅恩病引起的直腸陰道瘻，修補後成功率較低，其原因值得進一步探討。
