如何通過微創治療有效地治療靜脈曲張？

　　靜脈曲張微創治療近年來報道了很多方法，1999年 美國醫師Robert Min 發明了大隱靜脈曲張腔內激光治療術，在我國得到了廣泛的應用。我們利用激光治療大隱靜脈曲張200餘例，現將部分隨訪病例分析報道如下。
　　資料與方法
　　1、一般資料
　　大隱靜脈曲張患者133例，男性71例，女性62例；年齡25～70歲，平均47歲。病程3～40年，平均14年。患者自覺患肢沉脹、有時患肢出現水腫，直立時明顯，晨輕暮重。大隱靜脈走行區靜脈迂曲、擴張，部分呈團塊狀。足靴區皮膚呈黑褐色或散在色素沉著35例，合併淤滯性皮炎21例。單純左下肢60例，單純右下肢47例，雙下肢26例。133例均經血管多譜勒和下肢靜脈無損傷檢查，單純大隱靜脈瓣膜功能不全、大隱靜脈血液返流102例，同時合併輕度股淺靜脈返流31例。
　　2、手術方法
　　術前準備
　　會陰部和患肢備皮，剃除毛髮，清潔皮膚。術前1h應用甲紫和碘酒標記大隱靜脈主幹及曲張靜脈的走行方向。
　　器材準備810nm30W半導體激光治療器一臺，芯徑600μm，外徑750μm裸光纖一根。5F直頭血管造影導管一根，0.035”150cm長親水導絲一根，18號穿刺針2個，自粘性彈力繃帶若干。
　　光纖導入
　　在患者足內踝前方套管針穿刺大隱靜脈，通過套管置入親水導絲，通過導絲放置造影導管至腹股溝韌帶下方。撤除導絲，通過導管插入激光光纖，可以看到光纖紅色光斑在腹股溝韌帶下方的皮下走行移動。
　　針孔高位結紮
　　在腹股溝韌帶下方3cm處，以光斑為中心，在大隱靜脈兩側針取0.2mm穿刺孔。從一側穿刺點進針，牽引雙7號縫線通過大隱靜脈與股淺靜脈之間，從另外一側穿刺點出針。再將縫針通過原出針孔進針，風險通過大隱靜脈與皮膚之間，從原進針孔出針，拉緊縫線，檢測光纖能否通過，不能通過表明大隱靜脈結紮滿意，即可結紮風險，用蚊式止血鉗將線頭埋入皮下，完成高位結紮，大腿根部只有兩個針孔大小的痕跡，無切口，無需拆線。術中應掌握進針深度，避免損傷、或縫扎股淺靜脈。
　　大隱靜脈主幹凝閉治療
　　開啟激光脈衝，緩慢回撤光纖，每0.5～1.0cm一次脈衝的頻率由上至下凝閉大隱靜脈，同時由助手隨光斑按壓大隱靜脈。膝關節上激光功率15～l8 w，每0.5～1cm血管內照射1S，間隔1S。膝關節下激光功率l2 w，每0.5～1cm血管內照射1S，間隔1S。對中段大隱靜脈曲張扭曲嚴重或合併局部狹窄套管不能通過者，可在膝關節內側穿刺大隱靜脈，由此處大隱靜脈向上插入凝閉導管和光纖，進行上述操作，本組17例進行此項操作。
　　曲張靜脈團凝閉治療
　　對明顯迂曲擴張、短淺的大隱靜脈側支靜脈，16號套管針穿刺曲張靜脈，激光光纖穿過套管針腔，回撤套管，激光凝閉曲張靜脈及靜脈周圍皮下組織。對於重度曲張靜脈團可行局部縫扎，棉墊固定，雙小腿內側交通支靜脈可行經皮縫扎。
　　術後處理
　　治療完畢後，大紗墊沿著大隱靜脈走行部位及凝閉部位壓迫，彈力繃帶加壓包紮，患者6h後下地活動。7d後複查，拆除繃帶。改穿彈力襪1月。手術後1、3、12月後複查，超聲檢查確認治療靜脈是否閉塞。
　　3、結 果
　　穿刺點無感染癒合良好，活動自如，7例輕度皮膚灼傷，無皮下血腫和下肢水腫，無其他併發症。隨訪5～36個月，平均18個月，超聲檢查大隱靜脈均已閉塞，無復發或再通現象，局部皮膚營養障礙性病變明顯減輕，淺靜脈曲張完全消失，下肢酸脹感減輕或消失。
　　4、討 論
　　傳統的大隱靜脈曲張手術包括大隱靜脈主幹高位結紮、分段切除、剝脫和曲張淺靜脈剝脫結紮術，切口多、切口長、創傷大，手術時間長、恢復慢，費用高，創面癒合後下肢瘢痕較多，影響美觀，尤其女性和愛美患者不願接受。近年來，隨著微創醫學的發展，靜脈曲張腔內激光凝閉術治療靜脈曲張具有創傷小、美觀、恢復快等獨特的優越性，在國內得到很好發展。目前國內開展的大隱靜脈腔內激光治療，早期的單純激凝閉閉有較高的複發率，是因為片面追求微創化，而大隱靜脈根部怕有切開而不做高位結紮，結果術後1粘複方率很高。後來發展到聯合腹股溝部切口高位結紮，有效地減少了復發病歷，但是使“微創”治療大大折扣。局部切口感染、淋巴瘻、傷口疼痛、出血等併發症增多。近年來我們改良了高位結紮的方法，採用針孔技術高位結紮大隱靜脈，配合腔內凝閉大隱靜脈主幹及分支，即達到了根治，又實現了全微創，無切口高位結紮。目前我們完成大隱靜脈曲張針孔高位結紮加腔內激光治療133例。應用光纖配合完成針孔高位結紮，手術“切口”縮小到0.2～0.3mm，有效地減少了手術創傷。術中選擇激光能量l2～18 w，曝光時間1S時，即保證了血管凝閉，又防止了周圍組織的損傷。藉助光纖末端的紅色指示燈，術者可清楚看到光纖所在部位，便於術者局部麻醉和手術操作。通過凝閉產生熱凝固效應，破壞血管壁，使血管閉塞，既保持了大隱靜脈的相對完整性和位置，又避免了剝脫術造成交通支斷裂出血引起淤血或血腫的發生。值得注意的是，在後撤導管和光纖時應緩慢均勻，確保每一處靜脈相對均勻地接受激光照射，避免遺漏，防止復發。在凝閉股部大隱靜脈時，應充分按壓局部，使大隱靜脈儘量空虛，確保凝閉效果。最後拔除光纖，注意保護患者和操作者的皮膚，避免切口處皮膚燒傷和手部燒傷。單純大隱靜脈曲張是本方案的最佳適應症。對合並輕度股淺靜脈返流31例患者，也進行了本項治療，術後效果滿意。一般情況下大隱靜脈主幹並無明顯狹窄，5F套管和光纖比較容易通過，但在局部炎症明顯、既往皮膚潰破癒合後血管狹窄或摺疊性曲張、主幹靜脈扭曲，導絲和套管無法通過，此時可採用膝關節部大隱靜脈穿刺，送人導絲、套管和光纖達到凝閉的目的，本組有17例採用這種治療方式。對曲張明顯而走行較短的靜脈，尤其是交通支靜脈，採用套管針穿刺置入光纖凝閉，防止大隱靜脈曲張術後復發。